Les professionnels de santé

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Les métiers de la santé ou du social connaissent des crises ponctuelles avec des revendications communes portant sur les conditions de travail et de rémunération, le manque de moyens ou d'effectifs. Pour toutes ces professions, il s'agit de lutter contre les inégalités, de côtoyer la souffrance, de favoriser la réinsertion sociale, et, dans le même temps, de s'adapter à l'urgence médicale et aux évolutions technologiques, de rendre compte de leur activité, au détriment de l'aspect relationnel praticien-patient.
Parallèlement, les pouvoirs publics, dans le cadre des politiques sanitaires et sociales, mettent en avant les droits des usagers, l'écoute des patients, la prévention. Quelles sont les mesures prises pour répondre aux diverses revendications ?
1. Les médecins
Les professions médicales regroupent les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens. Elles bénéficient d'un monopole et d'une protection sociale contre l'exercice illégal. Leur exercice, réglementé par le Code de santé publique, requiert l'obtention d'un diplôme d'État. Les diplômés sont inscrits à un ordre professionnel et soumis à un Code de déontologie qui définit la morale de la profession.
a) Des chiffres évolutifs mais inquiétants
• Généraliste ou spécialiste, le médecin doit être titulaire d'un doctorat d'État en médecine (9 à 11 ans d'études) et être inscrit au tableau départemental de l'Ordre des médecins du lieu où il exerce.
77 % des médecins exercent en libéral (clientèle privée). Ils appartiennent soit au secteur 1 (honoraires opposables) et respectent dans ce cas les tarifs conventionnés (la consultation est remboursée à 70 %), soit au secteur 2 (honoraires libres). L'immense majorité des médecins libéraux est conventionnée (accords entre la Sécurité sociale et les syndicats de médecins).
Les médecins salariés exercent en majorité en milieu hospitalier.
• La profession se féminise : 41 % des médecins sont des femmes (contre 30 % en 1990). Selon les prévisions, les femmes devraient devenir plus nombreuses que les hommes en 2022. Les spécialités concernées sont l'endocrinologie, la dermatologie, la gynécologie.
• Le nombre de professionnels de santé a fortement augmenté depuis les années 1980. La profession médicale est pourtant réglementée et les pouvoirs publics se sont dotés de tous les moyens pour contrôler sa démographie.
Le nombre de médecins est important en France, l'un des pays les plus médicalisés au monde : en 2012, on y comptait 218 296 médecins en activité. Leur nombre a plus que doublé en vingt ans, mais la densité médicale, de 333 médecins pour 100 000 habitants, est en baisse. On prévoit même une chute en 2025 en raison des départs à la retraite : la densité médicale pourrait alors atteindre son niveau de 1980, avec 283 médecins pour 100 000 habitants. Cette décroissance risque de s'accompagner de difficultés de recrutement dans certaines spécialités (cardiologie, gynécologie, obstétrique).
C'est le numerus clausus (« nombre fermé » en latin) qui conditionne le nombre de places offertes au concours de fin de première année de médecine. Fixé à 4 700 en 2001 et 2002, il est passé à 5 550 en 2004 et 6 200 en 2005. Le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom) souhaite alors le porter à 8 000 pour faire face au vieillissement de la profession médicale. En 2013, il s'élevait à 7 492 places. Ce chiffre paraît considérable comparé aux années 2000, mais il correspond au nombre de médecins que la France formait en 1980.
• Ce chiffre doit cependant s'accompagner de mesures pour inciter les futurs médecins à choisir des spécialités et des zones géographiques désertées. Car, contrairement aux pharmacies, la liberté d'installation d'un cabinet médical est totale. Ce qui a pour conséquence une forte disparité régionale dans l'offre de soins médicaux. La région la moins pourvue est la Picardie avec 239 médecins pour 100 000 habitants, la mieux pourvue est la Provence-Alpes-Côte-d'Azur avec une densité de 370 médecins.
D'une manière générale, les professionnels de santé s'installent plutôt dans les départements du Sud de la France et la région Rhône-Alpes.
• Pour briser les déserts médicaux, qui concernent 5 % de la population, Marisol Tourraine, ministre de la Santé, a lancé une réforme en 2013. Les médecins s'installant dans des zones manquant de praticiens se voient garantir en contrepartie un salaire minimum pour deux ans, ou encore bénéficient d'avantages dans leur protection sociale. Les étudiants en médecine, quant à eux, sont plus nombreux à pouvoir bénéficier de « bourses d'engagement de service public » pour leurs études.
b) Principes, devoirs et responsabilité du médecin
• Les médecins peuvent exercer :
  • une médecine de soins, de recherche ou de laboratoire ;
  • en tant que généralistes ou spécialistes ;
  • en libéral ou en tant que salariés ;
  • conventionnés (secteurs 1 et 2) ou non conventionnés.
• Dans le cadre de la médecine libérale, le médecin s'installe librement, seul ou en groupe d'associés, dans un cabinet privé, à l'hôpital ou en laboratoire. Auparavant, il lui faut l'accord du conseil départemental de l'Ordre.
Les principes de la médecine libérale sont les suivants :
  • la liberté d'installation du médecin ;
  • le libre choix du médecin par le patient ;
  • la liberté de prescription (le médecin délivre librement à ses patients, selon leurs besoins, les médicaments, traitements ou actes) ;
  • le paiement direct à l'acte (le patient règle la consultation au médecin et se fait rembourser par la suite par l'organisme de protection sociale auquel il est rattaché).
• Les obligations des médecins vis-à-vis des patients, de la collectivité, des autres médecins, sont regroupées dans le Code de déontologie médicale, promulgué par décret.
Les obligations essentielles sont :
  • le respect de la vie et de la personne humaine, qui pose dans certaines situations des difficultés d'application (IVG, euthanasie, essais thérapeutiques, respect de la personne hospitalisée) ;
  • la conscience professionnelle (le médecin doit soigner et surveiller tous les patients sans discrimination, mais il n'est pas tenu à l'obligation de guérir : il est soumis à une obligation de moyens et non de résultats) ;
  • le secret professionnel (cette règle permet d'établir une relation de confiance entre le malade et le médecin. Il existe des dérogations pour les maladies à déclaration obligatoire et les sévices ou privations sur des mineurs de moins de 15 ans) ;
  • la liberté du patient (en application de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade, le médecin doit information et conseil au patient de façon à obtenir son consentement libre et éclairé) ;
  • un devoir vis-à-vis de la Sécurité sociale (il s'agit d'agir dans l'intérêt des malades et du service public).
• Le médecin engage sa responsabilité vis-à-vis du patient. Il s'agit d'une responsabilité morale, mais également juridique. De plus en plus souvent, le patient ou sa famille demandent des comptes au médecin en déposant plainte.
Le médecin qui a fait une erreur peut être poursuivi :
  • sur le plan civil (erreur de diagnostic, oubli d'un corps étranger à l'issue d'une intervention chirurgicale, absence d'informations) ;
  • sur le plan pénal en cas d'infraction à la loi (négligence, non-respect du secret professionnel, non-assistance à personne en danger, homicide involontaire par maladresse) ;
  • sur le plan ordinal (un blâme et/ ou une interdiction d'exercer peuvent être prononcés en cas de non-respect des règles professionnelles contenues dans le Code de déontologie) ;
  • sur le plan administratif (la responsabilité est engagée lorsqu'un médecin qui exerce dans un hôpital public commet une faute).
Toute faute est susceptible d'engager la responsabilité du médecin, mais c'est à la victime de prouver, devant un tribunal, qu'il y a eu faute. L'augmentation des plaintes conduit à une médecine « défensive » qui multiplie les examens. Les étudiants fuient même certaines spécialités (chirurgie, anesthésie) par crainte des procès ou en raison du coût important des assurances en responsabilité professionnelle.
• Aujourd'hui, la profession souffre d'un malaise. De plus en plus de jeunes médecins s'installent en libéral mais perçoivent de faibles revenus car leur clientèle est insuffisante.
Ils sont d'autre part deux fois moins nombreux dans les régions où les besoins médicaux sont les plus importants (dans le Pas-de-Calais par exemple).
Les médecins hospitaliers manquent cruellement, surtout les spécialistes « à risques ».
Ils sont de plus confrontés à de nombreux problèmes d'éthique (droit à la santé, droit à avoir un enfant normal, etc.).
2. Les professions paramédicales
Plus d'un million de personnes relèvent du secteur paramédical (on parle également d'« auxiliaires médicaux »), qui se répartit en quatre branches : les soins, la rééducation, l'appareillage et l'assistance technique. Ce secteur a pour principale caractéristique une offre d'emploi plus forte que la demande.
Il regroupe les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, audioprothésistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, opticiens, techniciens de laboratoire, manipulateurs d'électroradiologie médicale, aides-soignants et auxiliaires de puériculture.
Certaines de ces professions sont réglementées, ont un monopole d'exercice et sont soumises au secret professionnel.
a) Infirmier, une profession en souffrance
• Interface entre le malade et le corps médical, cette profession s'articule entre un rôle propre à l'infirmier (qui organise et dispense des soins de sa propre initiative) et un rôle sur prescription (médico-délégué). La prescription médicale est en effet le lien hiérarchique entre le médecin et l'infirmier. L'article R.4311-3 du Code de santé publique déclare que « relève du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires ».
L'infirmier peut exercer dans divers secteurs d'activité. Il délivre des soins selon les prescriptions médicales (médecine, obstétrique, chirurgie, psychiatrie) et il est aussi acteur de la prévention (médecine du travail, Éducation nationale).
• Les infirmiers sont soumis au secret professionnel. Ils partagent une éthique, une conception commune de l'être humain, des soins, de la maladie ; la relation humaine et la communication se trouvent au cœur de la profession.
Il s'agit d'un métier essentiellement féminin (à 88 %). Avec plus de 600 000 personnes exerçant ce métier en 2013 selon la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), c'est la première profession de santé en France.
Pour exercer, il faut avoir obtenu un diplôme d'État préparé dans un institut de formation en soins infirmiers (dans lequel on entre sur concours). Il existe plus de 300 IFSI en France. La formation dure trois ans en alternance (théorie et pratique).
La majorité des infirmiers (49 %) travaillent à l'hôpital, mais ils peuvent également travailler en libéral, en milieu scolaire, dans l'armée ou encore dans l'humanitaire. Il existe des spécialisations, comme la puériculture ou le bloc opératoire.
• La loi du 21 décembre 2006 a créé un Ordre national des infirmiers, ordre professionnel qui a pour mission « de garantir au public des prestations de qualité dispensées par des professionnels qualifiés agissant selon des règles déontologiques ».
Les missions de l'Ordre infirmier sont de veiller au maintien des principes d'éthique, des devoirs professionnels et des règles édictées par le Code de déontologie, d'imposer des exigences de compétences garanties par un diplôme d'État infirmier, d'actualiser le Code de déontologie infirmier, de diffuser auprès des professionnels les règles de bonnes pratiques en soins infirmiers, de veiller au suivi de la densité infirmière (un répertoire professionnel des infirmiers est tenu à jour).
• Essentielle, la profession est pourtant de plus en plus désertée, car les conditions de travail sont difficiles. Le manque de soutien psychologique, le passage aux 35 heures, la baisse des quotas d'entrée en IFSI, les départs en retraite ont créé un déficit d'infirmiers, alors que la demande en soins augmente avec le vieillissement de la population.
b) Aides-soignants et auxiliaires de puériculture
• Les aides-soignants et auxiliaires de puériculture ne font pas partie des professions de santé réglementées par le Code de santé publique. Les premiers assistent les infirmiers dans leurs tâches et contribuent au bien-être des malades en les accompagnant dans tous les gestes de la vie quotidienne. Ils assurent des soins d'hygiène et de confort mais ne pratiquent pas de soins médicaux. 340 000 aides-soignants exercent en France, parmi lesquels 90 % sont des femmes.
• L'auxiliaire de puériculture a la même mission, mais sa prise en charge concerne l'enfant. On compte environ 60 000 auxiliaires de puériculture en France, majoritairement des femmes.
c) Les professionnels du secteur social
• Les professionnels du secteur social contribuent à l'épanouissement de l'individu, du groupe, de la collectivité. Ils aident les usagers à préserver ou à reconquérir leur autonomie et jouent un rôle majeur dans le maintien du lien social.
• Certaines professions interviennent plus particulièrement auprès des familles (assistant de service social, conseiller en économie sociale et familiale), d'autres auprès des personnes (éducateur de jeunes enfants, éducateur spécialisé), d'autres enfin sont plus spécialement chargés de l'animation (animateur social).
Depuis 2002, l'Observatoire national des professions de santé analyse l'évolution de la densité médicale et ses conséquences sur l'offre de soins. Des mesures incitatives sont recherchées par l'État ; les communes rurales multiplient les initiatives pour encourager l'installation de jeunes médecins. Mais les aides financières peuvent-elles suffire à corriger les disparités et à régler les attentes des médecins (partage des gardes, renforcement de la formation, préservation de la vie de famille) ?
La crise démographique peut accélérer la réorganisation du système de soins en ce qui concerne la liberté d'installation et le paiement à l'acte, qui sont les piliers fondamentaux de l'exercice libéral. Se pose aussi la question du transfert de certains actes de soins et de prescriptions aux infirmiers, sages-femmes, kinésithérapeutes, opticiens. Cette expérimentation, qui existe dans d'autres pays (Royaume-Uni, Canada), a pour objectif une meilleure prise en charge des pathologies liées au vieillissement, la promotion des alternatives à l'hospitalisation et la coordination entre les professionnels de santé.
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Test n°4
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