Démographie et santé en France

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« Le véritable enjeu des prochaines décennies sera la répartition de la population mondiale et son vieillissement » : tel est le constat du rapport du Fonds des Nations unies pour la population dès 1996.
L'Union européenne souligne elle aussi la nécessité d'adopter une politique globale pour répondre au défi que représente au niveau mondial le vieillissement de la population. La France, pays industrialisé, n'échappe pas à ce contexte. La population de 60 ans et plus s'y est fortement accrue depuis plus de cinquante ans. Est-ce dû à une natalité élevée ? À une faible mortalité ? À l'immigration ?
Le vieillissement constitue une priorité politique car la population active tend à diminuer. Il pose donc aussi la question du financement de la protection sociale (retraites, santé). Les progrès médicaux favorisent l'amélioration de l'état de santé et l'allongement de l'espérance de vie, ce qui se traduit, pour la collectivité, par un accroissement des dépenses consacrées à la prise en charge des personnes âgées dépendantes, le « quatrième âge ».
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'état de santé des Français est ainsi l'un des meilleurs au monde. Pourtant, les inégalités persistent, comme le souligne le Haut Conseil de la santé publique (instance d'expertise qui apporte à l'État des conseils sur les questions de santé publique). Comment expliquer ce paradoxe ?
1. Le bilan et l'évolution de la démographie française
a) Qu'est-ce que la démographie ?
Selon l'Institut national d'études démographiques (INED), la démographie est « l'étude des populations visant à connaître leur effectif, leur composition par âge, sexe, statut matrimonial, etc. et leur évolution future. Elle utilise les informations statistiques fournies par les recensements et l'État ».
Les principaux indicateurs démographiques (dont se sert l'Institut national de la statistique et des études économiques, l'INSEE) sont :
  • le taux de natalité (nombre de naissances vivantes pour 1 000 habitants par an) ;
  • le taux de fécondité (nombre moyen d'enfants par femme) ;
  • le taux de mortalité générale (nombre de décès pour 1 000 habitants par an) ;
  • l'accroissement ou solde naturel (le nombre de naissances moins le nombre de décès) ;
  • le solde migratoire (différence entre le nombre de personnes venues résider dans un pays et le nombre de celles parties résider à l'étranger).
La connaissance des indicateurs peut influer sur le choix des politiques sanitaires et sociales mises en place.
Selon l'INSEE, le recensement « permet de mieux connaître la population résidant en France. Il fournit des statistiques sur le nombre de logements, le nombre d'habitants et sur leurs caractéristiques (âge, profession exercée, conditions de logement, modes de transport, déplacements quotidiens) ». Le dernier recensement date de 1999 ; il est remplacé depuis 2004 par une « enquête » qui couvre chaque année un cinquième du territoire pour les communes de moins de 10 000 habitants, et 8 % des habitants pour les communes de plus grande taille.
b) La croissance de la population se maintient
Au 1er janvier 2013, la population de la France (métropole et outre-mer) s'élève à 65,5 millions d'habitants. La France occupe le deuxième rang des pays les plus peuplés d'Europe, derrière l'Allemagne (81,8 millions d'habitants en 2012) et devant le Royaume-Uni et l'Italie.
En 2006, les naissances, en forte augmentation, ont atteint leur niveau le plus élevé depuis 1981, soit 829 352. En 2012, elles s'élèvent à 822 000.
Le recul des décès contribue aussi à la croissance naturelle. En 2012, avec 571 000 décès, le solde naturel s'élève à + 251 000 ; un solde inférieur au plus important enregistré, en 2006, qui s'élevait alors à + 302 432.
Si l'indicateur conjoncturel de fécondité (la somme des taux de fécondité par âge observés une année donnée) atteint 2 enfants par femme (permettant presque le remplacement des générations, qui suppose 2,1 enfants par femme), l'âge moyen des femmes à la maternité augmente (une tendance que partagent les pays européens à fort taux de fécondité comme le Danemark, la Suède, la Norvège ou la Finlande). Il est ainsi passé à 30,1 ans en 2012, pour la seconde année consécutive.
L'immigration n'a qu'un rôle limité sur la fécondité en France, puisque si les étrangères qui y vivent ont proportionnellement plus d'enfants que les Françaises, elles ne contribuent à relever le taux de fécondité que de 0,1 %, selon une étude de l'Institut national d'études démographiques (INED, 2008).
Depuis 2006, avec 50,6 %, les naissances hors-mariage sont majoritaires en France. Cette tendance se poursuit et le taux ne cesse de croître, jusqu'à atteindre 56,6 % pour l'année 2012.
L'espérance de vie a augmenté entre 1981 et 2011 de 8 ans pour les hommes et de 6,5 ans pour les femmes. Elle stagne en 2012. Elle s'élève alors à 78,4 ans pour les hommes, et régresse de 0,2 point pour les femmes à 84,8 ans. Néanmoins, l'espérance de vie des Françaises demeure la plus élevée d'Europe.
Le solde migratoire, de plus de 54 000 personnes est stable pour la 3e année consécutive.
c) L'inéluctable vieillissement
L'accroissement naturel ne freine pas le vieillissement de la population. De plus, avec l'arrivée de la génération « baby boom » d'après-guerre, le nombre de personnes de 60 ans et plus augmente rapidement. En 2012, si 44,5 millions de personnes sont âgées de 65 ans ou plus, ce qui représente 17,5 % de la population (contre 15 % en 1994), à l'inverse, 16,18 millions d'habitants ont moins de 20 ans, soit 24,7 % de la population.
Il en résulte une France vieillissante, d'autant plus que les projections tablent sur 1 habitant sur 3 âgé de 60 ans ou plus en 2050, contre 1 sur 5 en 2005.
En 2004, pour la première fois en France, l'espérance de vie à la naissance a dépassé les 80 ans selon une étude publiée par l'INED, conséquence d'une meilleure prise en charge des maladies et de la dépendance (est « dépendante » toute personne ayant besoin d'aide pour effectuer les actes de la vie quotidienne et nécessitant une surveillance régulière).
d) La population en âge de travailler va cesser de croître
En 2010, la France métropolitaine comptait en moyenne 28,3 millions d'actifs au sens du Bureau international du travail (BIT), soit 25,7 millions de personnes ayant un emploi et 2,7 millions de chômeurs.
Selon les prévisions de l'INSEE « le nombre d'actifs augmenterait fortement jusqu'en 2025, puis se stabiliserait. Il repartirait ensuite à la hausse, à partir de 2035, si la fécondité reste au niveau élevé observé ces dernières années. Du fait de la croissance de la population âgée, il n'y aurait tout de même plus que 1,5 actif pour un inactif de plus de 60 ans en 2060, contre 2,1 en 2010. » Il s'agit d'une véritable rupture dans l'histoire démographique.
e) Les mariages en repli face aux PACS
Depuis leur création en 1999, les pactes civils de solidarité suivent une évolution fulgurante. De 22 271 en 2000, ils sont passés à 205 558 en 2010, atteignant presque le nombre des mariages (251 654 cette même année). Le 1er janvier 2010, un million de personnes étaient pacsées en France métropolitaine.
En parallèle, l'Insee note un repli des mariages. En effet, le nombre de mariages ne cesse de régresser chaque année depuis 2000, exception faite de 2005, où il avait augmenté. En 2011, l'âge moyen au mariage est de 31,9 ans pour les hommes et 30,1 ans pour les femmes ; cet écart d'âge de deux ans environ reste stable.
f) Des inégalités d'espérance de vie subsistent
L'espérance de vie varie, on l'a dit, selon le sexe (les femmes ont une espérance de vie supérieure à celle des hommes), mais aussi selon la catégorie socioprofessionnelle.
L'écart entre les hommes et les femmes atteint 7 années. Les femmes vivent plus longtemps quelle que soit la catégorie sociale. Les ouvrières ont en moyenne 49 ans à vivre à l'âge de 35 ans, contre 47 ans pour les cadres masculins. Un ouvrier vit en moyenne 6 ans de moins qu'un cadre. Les conditions de travail comptent pour beaucoup : un salarié sur dix est exposé à des produits cancérigènes dans le cadre de son travail.
La dégradation de l'environnement pèse également plus fortement sur les familles défavorisées, car à la pollution s'ajoute l'insalubrité de certains logements (appartements anciens où les enfants sont exposés au saturnisme à cause de vieilles peintures au plomb).
Des différences régionales telles que les habitudes alimentaires et le climat ont également des répercussions sur l'organisme et la santé psychique. Le Nord de la France, de la Bretagne à l'Alsace, connaît une surmortalité largement supérieure par rapport au Sud.
La France enregistre une espérance de vie de plus en plus longue, signe que la population est bien soignée. Mais ce progrès a pour conséquence l'augmentation des pathologies liées au vieillissement. L'enjeu devient alors : comment vivre plus longtemps et en bonne santé ?
2. L'état sanitaire de la France
L'état de santé des Français est globalement l'un des meilleurs au monde.
a) La connaissance et le suivi de l'état sanitaire d'une population
L'épidémiologie est la science qui étudie statistiquement l'état de santé des groupes humains et qui fournit l'information et la connaissance concernant cet état. En étudiant la mortalité et la morbidité (relative à la maladie), elle permet de hiérarchiser les problèmes de santé. Elle recherche aussi les causes de ces derniers et évalue le résultat des actions de santé au sein de la collectivité. L'objectif de l'épidémiologie est de dégager des lois générales.
Les indicateurs de santé sont des outils statistiques qui permettent de quantifier et de rendre comparables les informations concernant la santé des populations. Les principaux indicateurs sont l'espérance de vie, la mortalité, la mortalité infantile, la morbidité. Mais ils ne permettent pas à eux seuls de cerner les éléments qui déterminent la santé, car celle-ci est soumise à de nombreuses influences.
Les déterminants ou facteurs sont ainsi les agents qui influencent l'état de santé. Ils peuvent être biologiques (sexe masculin ou féminin, patrimoine génétique) ; liés à l'environnement physique (pollution), psychologique (famille) ou social (sécurité financière, travail) ; liés aux comportements et modes de vie (tabac, alcool), à l'organisation du système de santé (accès aux soins).
b) Le paradoxe de l'état sanitaire en France
En 2000, l'OMS plaçait la France en tête d'un palmarès de 191 pays pour la qualité de son système de santé ; situation paradoxale compte tenu de la persistance de la mortalité prématurée (inférieure à 65 ans, l'une des plus élevée d'Europe) et des inégalités de santé entre les sexes, les catégories sociales et les régions.
Les points positifs concernent :
  • l'espérance de vie, qui est très élevée. Jusqu'en 2010, les Français se placent ainsi en tête des pays européens. Cette longévité est due à l'augmentation du niveau de vie (hygiène, alimentation, logement), aux progrès de la médecine (diagnostic, traitement, prévention), à un meilleur accès aux soins (généralisation de la Sécurité sociale), à une amélioration des conditions de travail (diminution de la durée du travail, congés payés, développement de la prévention des risques professionnels) ;
  • la faible mortalité générale (8,8 ‰, contre 9,6 ‰ pour l'Europe en 2012, selon l'INED). Les causes fréquentes de mortalité correspondent à des maladies chroniques, non contagieuses et liées au mode de vie (alimentation, alcool, tabac), considérées comme des fléaux sociaux. En cela, notre pathologie diffère considérablement de la pathologie rencontrée dans les pays en voie de développement ;
  • la mortalité infantile très basse  (3,3 ‰, contre 3,9 ‰ pour l'Europe), qui est due à l'amélioration des conditions d'hygiène, au développement de la prévention (protection maternelle et infantile) et aux progrès médicaux dans le traitement des maladies de l'enfant.
Les points négatifs sont les inégalités qui existent selon le sexe (espérance de vie et surmortalité masculine due à l'alcool, au tabac, aux accidents, à la drogue), l'âge (les jeunes ont plus de comportements à risques), le groupe social (les ouvriers sont plus exposés à la pénibilité des travaux et aux risques, et ont un moins bon accès aux soins), la région où l'on vit (inégalité dans l'offre de soin, la pénurie de médecins, l'espérance de vie entre le Nord et le Sud).
c) Des actions ciblées
De mauvais chiffres en matière de périnatalité ont conduit les pouvoirs publics à mettre en place un Plan périnatalité « Humanité, proximité, sécurité, qualité 2005-2007 », pour permettre, en 2008, de réduire la mortalité périnatale de 15 % et la mortalité maternelle de plus de 40 %. Il visait à améliorer la sécurité et la qualité des soins, et à aménager les conditions d'exercice des professionnels de la naissance. Il privilégiait la participation des usagers à l'élaboration de la politique périnatale, à travers la création d'une Commission nationale de la naissance. Ces mesures, élaborées sur 3 ans, ont prévu plus de 270 millions d'euros de crédits, dont 160 millions en 2005.
L'émergence de nouvelles maladies telles que le sida, l'hépatite C, l'hépatite B, les pathologies iatrogènes (maladies ou accidents d'origine médicale), la tuberculose – en nette recrudescence chez les personnes souffrant de situations d'exclusion, de mauvaises conditions d'alimentation, d'hygiène, de logement –, l'obésité et le diabète sont de véritables problèmes de santé publique.
L'obésité infantile ne cesse de grimper en France. Les problèmes de surpoids touchent aujourd'hui un enfant sur six. Le nouveau Programme national nutrition et santé 2011-2015 (PNNS) vise à améliorer la lutte contre l'obésité (engagement des acteurs économiques de l'industrie alimentaire sur la composition nutritionnelle des aliments, renforcement du dépistage et des soins par la formation des professionnels de santé, amélioration de la prise en charge des personnes souffrant d'obésité). La France a été le premier pays européen à se doter d'un plan nutritionnel santé (campagnes d'information), créé en 2001.
Le Plan solidarité « grand âge », initié en 2007, a pour mission l'adaptation du système de prise en charge (domicile, établissement, hôpital) au vieillissement de la population afin d'assurer aux personnes âgées dépendantes le libre choix de rester à domicile. Prévu pour 5 ans, il va se poursuivre jusqu'en 2016 pour atteindre ses objectifs.
Malgré des résultats satisfaisants, des disparités sociales et géographiques subsistent en France en matière de santé et de recours aux soins. Les grands enjeux de la santé concernent les affections cardio-vasculaires, le cancer, la maladie d'Alzheimer, la dépression.
La connaissance des indicateurs de santé apparaît primordiale pour définir les priorités et orienter la politique de santé vers la prévention, la réduction des inégalités et des réponses au vieillissement de la population.
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Test n°3
Test n°4
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