L'économie de la santé

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Si, selon l'adage, « la santé n'a pas de prix », elle a en revanche un coût lorsqu'elle devient un objectif collectif. En effet, la plus grande partie des dépenses est financée par les organismes de protection sociale et notamment par la Sécurité sociale.
Le coût de la santé ne cesse d'augmenter et apparaît de plus de plus difficile à maîtriser avec la généralisation de la protection sociale, l'évolution des techniques médicales et le vieillissement de la population. La maîtrise des dépenses de santé est ainsi devenue une question cruciale pour les pouvoirs publics.
1. Particularités du secteur de la santé
a) Qu'est-ce que l'« économie de la santé » ?
Au cœur du débat social, l'économie de la santé est une branche des sciences économiques qui étudie le secteur de la santé, producteur de biens et services répondant à des besoins. L'État et les organismes de protection sociale exercent des contrôles sur ce secteur.
b) Les acteurs économiques
Qui sont les acteurs économiques de ce secteur ?
  • le « client », également appelé « usager », « consommateur » ou « patient » ;
  • le professionnel de santé (le médecin qui prescrit des biens et services tels que des médicaments, des analyses, etc.) ;
  • les établissements publics ou privés de santé ;
  • les groupes pharmaceutiques ;
  • les organismes de protection sociale (la Sécurité sociale, les mutuelles, les assurances privées) ;
  • l'État.
Les acteurs économiques qui participent au secteur de la santé ont des intérêts différents.
Le consommateur ou usager souhaite bénéficier des meilleurs soins possibles sans que les prélèvements (cotisations et impôts), qu'il subit et qui financent la protection sociale, soient trop élevés.
Le médecin doit répondre à la demande du patient, rentabiliser son activité et contribuer à la maîtrise des dépenses de santé en limitant ses prescriptions.
Les industries pharmaceutiques recherchent le bénéfice mais l'État veille en réglementant les prix des médicaments.
Le rôle de l'État est de faire coïncider la cohérence du système de santé avec la maîtrise des dépenses.
c) La santé, un produit spécifique
La santé n'est pas un bien comme les autres. Le consommateur (ou patient) n'est pas le décideur puisque c'est le médecin qui prescrit la dépense. Le consommateur n'est pas non plus celui qui paie puisque le financement est collectif (grâce à la protection sociale).
Ainsi, le médecin doit utiliser au mieux les ressources communes qui vont permettre à chacun d'être protégé contre les risques de santé.
2. Notions de besoin, de demande et d'offre de santé
Le rôle de la société est de répondre aux besoins des individus dont elle a la charge, à travers différents dispositifs comme la justice pour les besoins de sécurité, les mesures sociales pour les personnes démunies, le système de soins ou les structures d'accueil pour couvrir les besoins de santé.
a) La notion de besoin de santé 
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) fait référence à la notion de « bien-être » pour définir la santé : « Le bien-être peut être considéré comme la satisfaction des besoins et l'accomplissement des capacités physiques, intellectuelles et spirituelles. »
Pour conserver sa santé, c'est-à-dire un équilibre physique, mental et social, l'homme doit satisfaire des besoins :
  • des besoins primaires, indispensables au maintien de la vie biologique, au bien-être physique ;
  • des besoins secondaires, qui varient selon les individus ou les groupes sociaux (besoins psychologiques, affectifs, intellectuels, qui correspondent au bien-être mental et social).
Les besoins correspondent donc au désir propre de chaque individu de trouver les moyens destinés à pallier les manques et les sources d'insatisfaction dont il souffre.  
En économie de la santé, le besoin de santé peut ainsi être défini comme un manque, un écart entre l'état de santé existant et observé d'une part, et l'état de santé désiré d'autre part.
Les besoins de santé évoluent sans cesse avec l'amélioration de la qualité de vie et le développement du progrès médical. La société se crée également de nouveaux besoins (lutte contre les épidémies). L'économie répond aux besoins de la santé par la production de biens (médicaments) et de services (consultations) proposés par les établissements de soins et les médecins.
b) La demande de santé
La demande de santé est constituée des besoins de santé exprimés et mesurés par l'économie de la santé, et qui se traduisent par le recours aux soins.
Le besoin de santé, ressenti ou réel, n'est pas toujours exprimé. Les freins à l'expression des besoins et le renoncement aux soins sont dus à l'insuffisance des remboursements et des moyens financiers, au manque d'information, au temps d'attente pour obtenir un rendez-vous.
Plusieurs causes influent sur la demande de santé, telles que l'âge (après 80 ans, la consommation médicale est multipliée par trois), la catégorie socioprofessionnelle, les revenus, le niveau d'instruction, la couverture sociale et l'état de santé réel et désiré.
c) L'offre de santé
L'offre de santé permet de répondre à la demande de santé, aux besoins exprimés.
C'est le rôle du système de santé de proposer à la population les moyens pour maintenir sa santé, à travers les professionnels de santé, le niveau d'équipement médical à l'hôpital ou en médecine de ville, le financement des soins et leur remboursement, les priorités de santé publique, la prévention.
Une offre de santé est constituée par un ensemble de biens (médicaments, prothèses) et de services (consultations, analyses) médicaux. L'offre de santé évolue en quantité et qualité (réformes).
La situation idéale pour un système de santé efficient serait celle où les besoins, la demande et l'offre de santé coïncideraient exactement.
3. Évolution et financement des dépenses de santé
En forte progression sous l'effet de plusieurs facteurs liés à la demande et à l'offre de santé, la croissance des dépenses de santé, plus rapide que celle des revenus, atteint en 2010 11,8 % du PIB (contre 4% du PIB). Ce secteur est créateur d'emplois mais l'effort ne peut rester illimité, c'est pourquoi la question du contrôle et de la maîtrise des dépenses de santé s'impose, afin que le système de protection sociale ne soit pas en danger.
a) Les comptes de la santé
Les comptes de la santé (Comptabilité nationale) donnent chaque année une évaluation du montant total des dépenses effectuées dans le domaine de la santé et permettent d'en analyser l'évolution. Ils distinguent différents agrégats, dont deux principaux : la dépense courante de santé (DCS) et la consommation médicale totale (CMT).
La dépense courante de santé est la somme des dépenses engagées par les financeurs du système de santé (l'État, les collectivités territoriales, la Sécurité sociale, les organismes de protection complémentaire, les ménages). Elle comptabilise à la fois la consommation médicale totale et les autres dépenses individuelles et collectives : les indemnités journalières, les subventions reçues par le système de santé assimilées à des dépenses, les dépenses de recherche et de formation médicales, la prévention collective et les dépenses de gestion de l'administration sanitaire. La DCS atteint 214,7 milliards d'euros en 2012.
La consommation médicale totale comprend la consommation de soins et biens médicaux (CSBM) et la consommation de services de médecine préventive, qui s'élève à 183,6 milliards d'euros en 2012. Elle se compose des soins hospitaliers, des soins ambulatoires ou de ville réalisés par les médecins, les auxiliaires médicaux, les dentistes, des services (transport des malades), des biens médicaux (médicaments, prothèses). La consommation des services de médecine préventive regroupe les actions dont ont bénéficié individuellement les personnes (protection maternelle infantile − PMI –, service de promotion de la santé des élèves, service de santé au travail, médecine pénitentiaire, prévention en direction des maladies à incidences sociales).
b) La dépense nationale de santé
Jusqu'en 2005, l'Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) utilisait un autre concept pour permettre les comparaisons entre ses membres : la dépense nationale de santé. Cette dernière était évaluée à partir de la dépense courante de santé en déduisant les indemnités journalières, les dépenses de recherche et de formation médicales et en ajoutant les dépenses d'investissement en infrastructures de soins de santé.
Ce sont les pays industrialisés qui dépensent le plus pour leur santé. À l'époque, la dépense totale de santé y représente 11,1 % du PIB, ce qui situe la France en troisième position des pays membres de l'OCDE, après les États-Unis (15,3 %) et la Suisse (11,6 %), et à un niveau proche de l'Allemagne (10,7 %). Dans la plupart des pays, les dépenses de santé ont progressé à un rythme plus rapide que la croissance économique générale.
c) Le financement des dépenses de santé
Plusieurs acteurs interviennent dans le financement des dépenses de santé : la Sécurité sociale, le secteur public (l'État et les collectivités territoriales), les mutuelles, le secteur privé (les ménages, les assurances).
Le financement des dépenses de soins et de biens médicaux est assuré aux trois quarts par la Sécurité sociale (75,5 % en 2012). Le dernier quart est pris en charge par les organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam) à hauteur de près de 14 %, par les ménages à environ 10 %, et par l'État à  %.
Le développement de la protection sociale complémentaire (les mutuelles, les sociétés d'assurance, les institutions de prévoyance) montre que les assurés sociaux souhaitent toujours bénéficier d'une prise en charge des consultations et des médicaments de moins en moins remboursés par la Sécurité sociale.
L'État et les collectivités locales se désengagent progressivement du financement des dépenses de santé.
d) Les facteurs de croissance de la consommation en santé
La croissance des dépenses de santé peut s'expliquer par une augmentation de l'offre et de la demande.
Les causes de l'augmentation de l'offre sont liées aux soins ambulatoires (démographie médicale, liberté de prescription des médecins), aux soins hospitaliers (progrès des techniques médicales, de plus en plus onéreuses), au prix des médicaments (généralisation des déremboursements et des médicaments génériques, politique des industries pharmaceutiques).
Les causes de l'augmentation de la demande résident dans le vieillissement de la population, dans une demande de plus en plus exigeante des usagers, dans une meilleure information (campagnes publicitaires), dans le système libéral de la médecine (liberté de consultation désormais contrôlée par la mise en place du « médecin traitant »).
4. La maîtrise des dépenses de santé
Pour éviter une diminution de la qualité des soins et leur rationnement, la notion de maîtrise médicalisée des dépenses de santé est évoquée. Le chômage, l'augmentation de l'offre et des dépenses de santé sont les principales causes du déséquilibre du budget de l'Assurance maladie. Les politiques ont donc mis en place des mesures pour rationaliser les dépenses de santé (équilibrer les dépenses et les recettes tout en assurant à chacun le meilleur état de santé).
La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), qui fixe l'ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie), constitue l'instrument de régulation des dépenses.
Les mesures de réduction des dépenses hospitalières résident dans la planification sanitaire (répartition optimale des services) pour limiter l'offre, le mode de tarification à l'activité pour une meilleure approche médicalisée de l'activité (réforme Hôpital 2007), les alternatives à l'hospitalisation afin de réduire les coûts de prise en charge.
Les mesures de réduction des coûts de la médecine de ville doivent responsabiliser les professionnels de santé : il s'agit du numerus clausus qui fixe le nombre de professionnels à l'entrée en formation pour limiter l'offre de soins, des références médicales opposables (RMO) qui indiquent les prescriptions et les actes nécessaires au traitement d'une pathologie, le dossier médical personnel informatisé (DMP) qui retrace la « vie médicale du patient ».
Il s'agit aussi d'inciter les usagers à consommer moins, à modifier leurs comportements, avec la mise en place d'une politique de prévention (campagnes d'information) et l'instauration du parcours de soins coordonnés (choix du médecin traitant pour limiter le nomadisme médical).
La participation des patients augmente à travers la mise en place du ticket modérateur (part qui reste à leur charge), la participation forfaitaire de 1 € et de 18 € sur les actes lourds, le forfait hospitalier journalier, la franchise sur les médicaments, sur les actes d'auxiliaires médicaux, sur les transports sanitaires et le déremboursement de médicaments pour limiter la demande.
Le développement de la politique du médicament se met en place avec la prescription de médicaments génériques.
Le vieillissement de la population, mais aussi les progrès technologiques et médicaux, contribuent à faire progresser les dépenses de santé. L'État recherche à les maîtriser en rationalisant l'offre de soins et en responsabilisant les professionnels. Les politiques de santé publique doivent ainsi concilier le droit à la santé pour tous sans discrimination et le nécessaire contrôle des dépenses.
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Test n°3
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