Les pathologies dominantes

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Un grand nombre de pathologies telles que les maladies de l'appareil circulatoire et les cancers dépendent de facteurs environnementaux, et en particulier du comportement individuel et social. Le cancer, problème de santé publique, touche plus de deux millions de personnes et le nombre de nouveaux cas ne cesse d'augmenter en raison du vieillissement de la population et de certains facteurs de risque. La société crée ses propres risques et développe de nouvelles maladies infectieuses telles que le sida ou la grippe aviaire. La lutte contre ces maladies dans le monde passe par un programme de surveillance mis en place par l'Organisation mondiale de la santé, afin de détecter au plus tôt toute menace. Enfin, l'obésité devient le nouveau mal du siècle.
Comment l'État peut-il garantir le bien-être de la population face à l'émergence de ces nouveaux risques ?
1. Les maladies cardiovasculaires
• Les MCV atteignent le cœur et/ ou les vaisseaux. Elles représentent la deuxième cause de mortalité en France, avec 116 000 décès par an. Un Français sur quatre souffre de troubles cardiovasculaires.
Les causes sont multiples : l'hypertension artérielle, favorisée par une alimentation trop riche en sel ; l'âge ; le tabagisme ; la sédentarité ; des maladies peu courantes comme les malformations cardiaques congénitales (maladie bleue) ; une atteinte des valvules cardiaques par un germe infectieux (rhumatisme articulaire aigu).
• Du point de vue de l'individu, les conséquences varient selon l'âge et la situation professionnelle. Malgré un bon suivi médical, les séquelles peuvent être importantes et engendrer une diminution de la capacité physique.
Du point de vue de la société, les MCV coûtent cher car elles sont chroniques (frais hospitaliers, arrêts de travail). Elles représentent le quart des affections de longue durée prises en charge par la Sécurité sociale. Elles nécessitent des structures de soins et de rééducation spécialisées.
• On note une diminution de la mortalité cardiovasculaire grâce à une meilleure information et prise en charge médicale, mais la France est la dernière en Europe pour le nombre des IRM (diagnostic précoce) et elle accuse un déficit sévère en services de soins capables d'effectuer rapidement une thrombolyse (acte consistant à dissoudre un caillot).
• Les solutions préconisées résident dans les campagnes d'information (spots, émissions télévisées) ; la prévention ; la lutte contre le tabagisme (suppression des appellations « légères » ou « ultralégères », hausses régulières du prix du tabac ; la promotion d'un bon équilibre nutritionnel pour diminuer les apports de sel alimentaire ; l'amélioration de la qualité du suivi tensionnel ; la formation (des enfants à l'école, des médecins, etc.) ; l'amélioration de la prise en charge des accidents cardiovasculaires (ACV).
Les moyens de prévention passent par l'éducation à la santé, qui a pour objectif d'agir sur le mode de vie (législation sur le tabac) et de promouvoir une alimentation équilibrée (Plan national nutrition santé, campagnes publicitaires sur les fruits et légumes, guides alimentaires pour informer les parents, action éducative dans les écoles avec l'intervention de diététiciens et l'élaboration de menus équilibrés dans les cantines).
L'amélioration de la prévention nécessite la mobilisation des médecins afin de repérer les patients à risque important (dépistage de l'hypertension et des troubles cardiaques, surveillance des signes précurseurs, de l'obésité, de l'excès de lipides dans le sang).
Les chances de survie après un arrêt cardiaque diminuent d'environ 10 % chaque minute. La formation aux gestes de premiers secours est donc primordiale. Elle peut se faire dès l'école avec par exemple l'utilisation des défibrillateurs (appareils simples, partiellement ou totalement automatiques). La ville de Nancy a ainsi mis en place pour les élèves de CM2 une formation comprenant la réanimation cardio-pulmonaire par massage cardiaque, la ventilation artificielle et l'utilisation d'un défibrillateur. Au collège, la formation au PSC1 (Prévention et secours civiques de niveau 1) permet aux élèves d'apprendre les gestes de secours.
2. Les cancers
• Le cancer est l'un des maux les plus importants dans les pays développés. Il s'agit de la première cause de décès en France : responsable d'environ 30 % des décès, il représente 160 000 décès et environ 300 000 nouveaux cas chaque année. En 10 ans, il aura tué autant que la Première Guerre mondiale.
Un cancer correspond à la multiplication de cellules anormales au sein d'un organe ; sans traitement, il évolue en cancer généralisé. Les cellules cancéreuses détruisent l'organe sur lequel elles se sont fixées et peuvent se transporter à d'autres organes (métastases). Le cancer est une maladie chronique avec un risque de récidives ou de rechutes qui nécessite une surveillance médicale continue.
• Les causes du cancer sont multiples :
  • un tiers des cancers est lié au tabagisme (pharynx, larynx, poumon) ;
  • un tiers est lié à l'alimentation (alcool → cancer des voies aérodigestives supérieures ; trop pauvre en fruits et en légumes → cancer du côlon ; trop riche en graisses → cancer du sein) ;
  • un tiers est lié à notre environnement (hydrocarbures → cancer du poumon ; radioactivité → leucémie, cancer de la thyroïde) ; à une exposition professionnelle (amiante → cancer de la plèvre ; huiles minérales, poussières de bois, benzène, etc.) ou à l'exposition excessive au soleil (→ cancer de la peau, mélanome).
Le cancer dû à l'amiante est considéré par de nombreuses associations comme une « épidémie ».
Fibre reconnue cancérigène dans les années 1970, l'amiante est un matériau isolant qui a été largement utilisé dans le bâtiment. Le nombre de personnes atteintes d'un cancer lié à son exposition devrait atteindre un pic dans les années 2020, puisqu'il se révèle entre vingt et quarante ans après la contamination.
• Première cause de mortalité, le cancer représente un coût humain et social élevé. Le taux de mortalité est plus élevé chez les personnes âgées, chez les hommes et dans les catégories socioprofessionnelles les plus basses (manque d'information, dépistage tardif).
Les malades sont confrontés à de nombreuses difficultés. Grâce à des adaptations, ils peuvent continuer d'exercer leurs activités professionnelles ou de loisirs afin de réduire les angoisses, les baisses de moral et l'exclusion sociale.
La Sécurité sociale prend en charge à 100 % les frais médicaux liés au cancer. Le coût économique est important : aux dépenses liées aux soins, diagnostics, traitements, indemnités d'arrêt de travail, pensions d'invalidité, etc., s'ajoute la politique de recherche et de prévention.
• Les solutions résident essentiellement dans le développement de la prévention, tant au niveau individuel que collectif. Il s'agit d'éviter les facteurs de risque tels que le tabac, l'alcool et l'alimentation déséquilibrée, de modifier les comportements, d'informer (par exemple sur les méfaits de l'exposition au soleil) et de renforcer les efforts en matière de dépistage (comme pour le cancer du sein ou le cancer de la prostate).
• En 2003, après avoir été déclaré « priorité nationale », le cancer fait l'objet d'un « plan de mobilisation nationale 2003-2007 » dont les propositions cherchent à répondre aux besoins des patients, de leurs proches et des professionnels. Ce programme en cinq ans a pour objectif de diminuer la mortalité par cancer de 20 %.
À cet effet, il met la priorité sur la prévention (en matière de lutte contre le tabagisme par exemple : loi anti-tabac 2007, programmes d'éducation à la santé visant les jeunes et les femmes enceintes, diffusion de substituts nicotiniques), le dépistage et la réduction des inégalités en matière de recours aux soins (pour les personnes les plus défavorisées et concernant l'accès aux techniques d'imagerie telles qu'IRM ou scanners). Tous les patients doivent avoir accès à une information de qualité sur les structures prenant en charge le cancer dans leur région.
Le plan prévoit la création (effective en 2005) d'un Institut national du cancer (INCA) pour assurer une meilleure coordination des différents intervenants (réseau de soins en cancérologie associant médecins libéraux, structures de soins publiques et privées). Il s'agit de permettre une meilleure qualité des soins et de privilégier l'accompagnement social et humain (développement des soins à domicile, soutien psychologique, réinsertion sociale, aides à l'emploi, numéro azur Cancer Info Service).
La formation des praticiens est renforcée, ainsi que la recherche médicale (INSERM, Centre international de recherche sur le cancer à Lyon, centres anticancéreux, services de cancérologie des CHU, etc.).
L'État finance également de nombreuses associations caritatives, telles que la Ligue contre le cancer ou l'Association pour la recherche contre le cancer (ARC).
Le plan prévoit enfin des actions pour améliorer la qualité de l'environnement (lutte contre la pollution, la nocivité de l'amiante, etc.).
Le montant total des mesures du plan représentait 100 millions d'euros dès 2003 et atteint 640 millions d'euros en 2007, financés principalement par la hausse des droits sur le tabac, compte tenu de son importance parmi les causes du cancer.
• Le bilan 2006 met en avant un meilleur taux de guérison (malgré le nombre de malades qui s'accroît). Il est désormais en moyenne de 40 % chez l'homme, 60 % chez la femme et 75 % chez l'enfant. Une première inégalité a disparu avec l'accès au dépistage du cancer du sein pour chaque femme de 50 à 74 ans. Mais il reste d'importants écarts de mortalité par cancer entre les régions.
• Un Plan Cancer 2009-2013 lui fait suite, inspiré par le rapport du professeur Jean-Pierre Grünfeld. À partir du bilan du premier Plan Cancer, il met l'accent sur le développement de la recherche, la réduction des inégalités de santé face au cancer, le renforcement de la coordination des soins, et enfin sur l'accompagnement des personnes dans la « vie pendant et après le cancer ».
Le Plan Cancer 2009-2013 met en avant six mesures « phare » parmi les trente qu'il compte :
  • renforcer les moyens de la recherche pluridisciplinaire ;
  • caractériser les risques environnementaux et comportementaux ;
  • produire et communiquer annuellement des informations sur le cancer et sur la cancérologie ;
  • lutter contre les inégalités d'accès et de recours aux dépistages ;
  • personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle du médecin traitant ;
  • développer une prise en charge sociale personnalisée et accompagner l'après cancer.

3. Le sida
• Depuis les premiers cas signalés aux États-Unis, le sida est devenu une pandémie mondiale : « la maladie la plus dévastatrice que l'humanité ait jamais connue » (Unicef). Il représente la sixième cause de mortalité dans le monde en 2011 selon l'OMS et la première sur le continent africain.
Le syndrome d'immunodéficience acquise est une maladie infectieuse chronique mortelle provoquée par le rétrovirus VIH (virus de l'immunodéficience humaine), qui détruit les lymphocytes, entraînant la disparition progressive des défenses immunitaires du malade.
Le sida représente un risque majeur sur le plan international. C'est un drame sanitaire, humain, social, qui frappe avec une dureté particulière les pays les plus pauvres.
• En 2010 dans le monde, 34 millions de personnes vivent avec le virus, 2,7 millions ont été nouvellement infectées et 1,8 million est décédé du sida.
Malgré une baisse depuis 2001, 23,5 millions de personnes vivent avec le VIH en Afrique subsaharienne en 2011 (contre 25,8 millions en 2005).
Dans la région Europe orientale et Asie centrale, 1,4 million de personnes vivent avec le VIH ; c'est en Indonésie que l'épidémie croît le plus rapidement.
En Asie du Sud, du Sud-Est et de l'Est, où la prostitution est le principal vecteur de la maladie, près de 5 millions de personnes sont contaminées.
En 2010, l'OMS estime à 3 à 4 millions le nombre d'enfants de moins de 15 ans touchés par le virus. Et 11 000 seraient infectés chaque jour par le VIH. Néanmoins, le nombre d'enfants bénéficiant de traitements antirétroviraux a été multiplié par six en cinq ans, passant de 75 000 en 2005 à 456 000 en 2010.
En France, selon l'Institut national de veille sanitaire (INVS), environ 150 000 personnes sont séropositives au VIH ; 40 000 l'ignorent et environ 30 000 vivent avec le sida. En 2011, 6 100 personnes ont découvert leur séropositivité ; on compte 700 décès par an et 34 000 décès depuis le début de l'épidémie.
• Les modes de contamination en 2004 sont les rapports hétérosexuels pour plus de la moitié des nouveaux diagnostics, les rapports homosexuels pour 21 % et l'usage de drogues injectables pour 3 %. Malgré les campagnes de prévention, concernant notamment l'usage du préservatif, 12 % des nouvelles contaminations concernent les jeunes de 15 à 24 ans.
• Depuis l'arrivée des multithérapies (combinaison de médicaments destinés à bloquer la réplication du virus dans l'organisme) en 1996, la mortalité a beaucoup chuté. Ces traitements permettent de stabiliser l'état d'un grand nombre de malades, mais sans les guérir. Aucun traitement n'est actuellement capable de tuer le virus. Les personnes atteintes du sida doivent vivre avec cette maladie ; elles sont confrontées à de multiples difficultés : effets indésirables des médicaments, pathologies liées au sida, impossibilité de travailler parfois, situation de précarité, difficile réinsertion sociale, etc.
Les conséquences individuelles de la maladie sont donc très lourdes. C'est une maladie invalidante qui peut provoquer des situations de désinsertion sociale, de rejet, de marginalisation, à l'origine d'angoisses et de dépressions. La séropositivité peut être facteur de discrimination et avoir d'importantes répercussions familiales (homosexualité dévoilée, isolement, divorce), sociales (stigmatisation, refus de prêt bancaire) et professionnelles (embauche, changement d'emploi).
Elle entraîne une réduction des ressources en cas d'arrêt maladie et des frais annexes importants (aide d'une tierce personne) malgré une couverture à 100 % de la séropositivité et du sida par la Sécurité sociale.
Pour la société, le sida a un coût très élevé en matière de traitement et de prévention.
• La lutte contre le VIH/ sida, reconnue « grande cause nationale 2005 » et inscrite dans la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, est une priorité de santé publique. Le programme national 2005-2008 de lutte contre le sida et les infections sexuellement transmissibles (IST) constitue le cadre de référence des actions mises en œuvre par les pouvoirs publics, les professionnels sanitaires et sociaux et les associations au niveau régional et national. Il vise à améliorer la prévention (campagnes d'information dans les médias et les écoles, journée Sida action, mesures législatives pour la vente de seringues), le dépistage (gratuit et anonyme), la prise en charge thérapeutique (postcure, soins palliatifs), l'accompagnement et la lutte contre les discriminations (Haute Autorité de lutte contre les discriminations, HALDE).
Le Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014 « vise à infléchir radicalement en 5 ans, la dynamique de l'épidémie VIH, de réduire la morbidité et la mortalité liées au VIH et au SIDA mais aussi de combattre les autres infections sexuellement transmissibles (IST). » Il a pour objectif, notamment, de favoriser le dépistage dans la population générale, et pas seulement lors de conduites à risque.
De nombreuses structures spécialisées existent, telles que les Centres d'information et de soins de l'immunodéficience humaine (CISIH), qui regroupent les services chargés des soins aux malades ; le Conseil national du sida (CNS), qui donne son avis sur l'ensemble des problèmes posés à la société par le VIH ; l'Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS), qui finance et coordonne les travaux sur la recherche ; les associations d'aide aux malades (Aides, Act up), qui agissent pour conseiller, unifier, protéger ; l'Association de lutte contre le sida (ALS) ; les permanences téléphoniques des services qui répondent aux patients dont la santé s'aggrave.
• Souvent méconnues, excepté pour le sida, les IST se développent et sont en recrudescence, malgré des campagnes publicitaires et une meilleure surveillance des pouvoirs publics.
4. L'obésité
• L'obésité, définie par l'OMS en fonction de l'indice de masse corporelle (IMC), est devenue un problème de santé publique du fait de son évolution rapide dans de nombreux pays.
Les problèmes chroniques liés à l'alimentation, comme l'excès de poids, le diabète, l'hypertension et les maladies cardiovasculaires, augmentent partout dans le monde du fait des changements de style de vie et des pratiques de consommation ; ils ne sont pas limités aux pays riches.
La lutte contre l'obésité est donc devenue, au même titre que l'alcool et le tabac, le nouvel enjeu des acteurs de santé publique. En France, l'obésité atteint en 2012 6,9 millions de personnes adultes (soit 15 % de la population). Plus élevée dans les régions du Nord et de l'Est, elle varie avec l'âge et augmente dans la tranche 60-70 ans. Les jeunes présentant un excès de poids tendent à le conserver à l'âge adulte et sont plus susceptibles de devenir obèses.
Le pourcentage d'enfants en surpoids ou obèses est passé de 5 % en 1980 à 15 % en 2000, un rythme de progression identique à celui des États-Unis.
• Les facteurs de risque sont variés. Des recherches mettent en évidence une prédisposition héréditaire ou génétique à prendre du poids. De nombreux aspects socioculturels et psychosociaux peuvent expliquer l'apparition de l'obésité. L'alimentation n'est pas uniquement un processus biologique, elle relève d'habitudes et dépend de l'environnement culturel et social.
La sédentarité ou la faible activité physique s'est installée en France, sans doute en partie expliquée par le temps passé devant la télévision. Les styles de vie, l'heure et l'organisation des repas ont changé avec la priorité donnée à la restauration rapide, aux mets riches en calories, aux grignotages et avec l'impact de la publicité sur les comportements alimentaires, visant en particulier les enfants. Les facteurs psychologiques tels que le stress, la tendance dépressive, les troubles du comportement alimentaire (boulimie) peuvent également influer sur le poids.
• Différentes dispositions ont été prises au niveau national pour lutter contre l'obésité. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a interdit au 1er septembre 2005 les distributeurs automatiques payants dans les établissements scolaires. Depuis 2007, toutes les publicités présentant un aliment ou une boisson avec ajout de sucre, sel ou édulcorant doivent présenter le message sanitaire « pour votre santé, évitez de manger trop sucré, gras, ou salé ».
Le deuxième programme national Nutrition santé 2006-2011 comporte de nouveaux axes, qui développent la prévention et l'éducation nutritionnelle (ensemble des activités de communication visant à modifier les comportements), l'implication des acteurs économiques (l'Association nationale des industries alimentaires, ANIA, s'est mobilisée pour que l'industrie soit reconnue comme un véritable partenaire), le dépistage et la prise en charge des troubles nutritionnels, les mesures visant des populations spécifiques (personnes âgées, personnes en situation de précarité).
Le plan national Nutrition santé 2011-2015 se concentre sur la lutte contre les inégalités sociales de santé, et poursuit quatre objectifs :
  • réduire llobésité et le surpoids dans la population ;
  • augmenter l'activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges ;
  • améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les populations à risque ;
  • réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles (dénutrition, troubles du comportement alimentaire).
Au niveau européen, la Commission a adopté le 30 mai 2007 un Livre blanc qui représente la stratégie européenne de lutte contre les problèmes de santé liés à la nutrition, la surcharge pondérale et l'obésité.
• Les habitudes alimentaires s'acquièrent dès le plus jeune âge. Il est donc essentiel de commencer l'éducation nutritionnelle avant que mauvaises les habitudes soient prises. L'école joue ainsi un rôle important, notamment dans l'éveil au goût chez les élèves. Elle doit les aider, en complémentarité avec les familles, à choisir une alimentation équilibrée chaque fois qu'ils peuvent le faire, en dépit des modes, des médias et des habitudes, et leur faire connaître les impacts de l'alimentation sur leur santé. La Semaine du Goût initiée en 1990 et de plus en plus présente dans les écoles françaises permet ainsi, par exemple, de familiariser les élèves à l'équilibre alimentaire à travers les « leçons de goût ».
Les maladies à incidences sociales (coût social et économique) telles que l'alcoolisme, le tabagisme, les toxicomanies, les troubles mentaux, les cancers, les IST sont de véritables fléaux qui ne cessent d'inquiéter tous les acteurs de la santé publique. Différentes politiques nationales et internationales voient le jour et cherchent à endiguer leur progression. Mais qu'il s'agisse des MCV, du cancer, du sida ou de l'obésité, l'évolution de ces pathologies dépend fortement des comportements individuels, qui trouvent aussi leur source dans la précarité, la détresse psychologique ou le malaise social, véritable enjeu auquel la société tente de répondre.
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