Résumé, synthèse de documents (Montpellier 2006)

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Énoncé

Résumé
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Approches psychologiques et sociales
« Les approches psychosociales de l'aphasie répondent au souci de prendre en compte dans la thérapie les problèmes psychologiques et l'adaptation sociale et familiale que rencontre l'aphasique. Ce courant de pensée semble s'être développé moins vite en France que dans d'autres pays, notamment en Amérique et en Europe du Nord. Nous avons bien conscience que notre pratique en reste insuffisante. On peut en résumer ainsi les objectifs généraux :
  • améliorer si c'est encore possible les troubles du langage, ou au moins préserver les acquis de la réducation, et développer les compétences de communication sociale ;
  • conduire l'aphasique à retrouver son rôle dans la vie sociale et familiale, et favoriser les contacts sociaux ;
  • favoriser l'adaptation psychologique à la maladie (coping) velopper la confiance en soi, apporter à l'aphasique écoute, support social et réconfort ;
  • informer l'entourage, la famille et aider à la résolution des difficultés dans le couple, la famille, le groupe social.
Plusieurs modalités pratiques peuvent être envisagées. En premier lieu, des séances de thérapie individuelle favorisant le transfert des acquis de la réducation aux situations de la vie sociale : simulations ou, lorsque c'est matériellement possible, travail en situation réelle : téléphone, sorties chez des commerçants, discussions avec des personnes non familières, rédaction de documents administratifs, etc., ces activités pré-parent l'aphasique à affronter ces situations de communication difficiles et permettent d'apprécier en vraie grandeur ses aptitudes à communiquer avec des inconnus et à maîtriser le stress de la prise de parole. Des séances de thérapie de groupe peuvent être menées conjointement à cette réducation individuelle. Le groupe est généralement constitué de trois à cinq sujets aphasiques, avec un animateur, ou mieux deux, un orthophoniste et un psychologue ou un psychomotricien, ces animateurs étant formés à la dynamique de groupe. La PACE (Promoting Aphasie's Communicative Effectivness) est l'un des contenus habituels de ces thérapies de groupe, mais elles peuvent comporter aussi :
  • d'autres activités structurées de communication globale, préparant à la fin des thérapies individuelles : conversations sur thème imposé, prises de parole en public, simulations de situations de la vie sociale, jeux de rôle, commentaires de vidéos ;
  • des activités de même nature et de même objectif, mais plus libres, type groupe Parole ou groupe Communication ; c'est dans ces situations informelles, peu structurées, qu'il est intéressant de disposer de deux thérapeutes, l'un animant, l'autre étant plus disponible pour analyser les contenus et l'apport psychologique du groupe ; la dimension écoute et support social est en effet ici aussi importante que la dimension communicationnelle ;
  • enfin, des activités à support purement récréatif et ludique : jeux de société, musique, dessin, films vidéos, visant à favoriser les relations sociales et l'ajustement psychologique : la présence de thérapeutes est à notre avis indispensable pour que ce type de groupe garde une dimension thérapeutique (et relève de l'Assurance Maladie).
Les thérapies organisées autour du couple et de la famille représentent un autre aspect important de l'approche psychosociale de l'aphasie. Les objectifs sont d'informer la famille, par exemple lui apporter des informations sur l'aphasie, la réducation, les problèmes juridiques et administratifs : type de remboursement des séances de réducation, mesures de protection et sauvegarde juridiques, assurances, finances, etc. L'objectif est aussi et surtout de l'écouter pour lui permettre de mieux supporter, et de mieux s'adapter à la situation nouvelle à laquelle elle est confrontée. Il est évident que l'attitude du conjoint et de la famille influence fortement l'état psychologique de l'aphasique, et a même des répercussions directes sur ces capacités de communication. Des entretiens explicatifs et répétés, utilisant des termes simples, des brochures remises à la fin des entretiens, aident la famille à comprendre ce qu'est médicalement l'aphasie, ce qu'elle n'est pas, et les principales difficultés psychologiques que rencontrent ces patients. L'analyse des relations dans le couple aide la famille à mieux accepter les modifications émotionnelles du patient, et les changements de rôle survenus dans la famille. Elle renforce ainsi la cohésion de la cellule familiale. Pour rendre à l'aphasique son rôle social et lui permettre de retrouver ses activités antérieures, il est souvent nécessaire d'intervenir directement sur son environnement. L'orthophoniste, le patient et sa famille analysent ensemble les restrictions d'activités entraînées par le trouble de communication, et les solutions qui paraissent les plus efficaces. Les compétences de communication de la famille et des partenaires habituels peuvent être développées. Lyon et al. proposent d'utiliser les services d'une personne bénévole, issue du réseau social du patient, qui l'assiste après entraînement dans ses activités d'extérieur nécessitant une aide à la communication. L'approche systématique, qui a été développée et appliquée dans notre service par J.-M. Destaillats aux problèmes des traumatisés crâniens passe par l'analyse des dysfonctionnements survenus dans la famille depuis la lésion cérébrale, et des modes relationnels existant entre les attentes et les besoins de chaque membre du groupe familial, au même titre que celles du patient. Ponzio et de Giovani ont souligné l'intérêt d'authentiques thérapies familiales, telles qu'elles se pratiquent en psychiatrie, conduites après identification d'un but à atteindre, des stratégies à utiliser, et d'hypothèses explicatives sur le mode de fonctionnement de la famille. Mais elles nécessitent l'intervention de praticiens expérimentés et spécialement-formés. Dans toutes ces approches, il ne faut pas bien sûr attendre d'amélioration directe de la symptomatologie aphasique, ni même des capacités de communication, mais surtout une diminution des tensions familiales, des conflits, avec pour corollaire, un meilleur ajustement émotionnel du patient, une diminution des sentiments d'incompréhension et de dévalorisation, et des manifestations d'anxiété et de dépression. C'est aussi à cet objectif, améliorer les procédures d'ajustement psychologique à la maladie (coping) et à l'état psychologique général de l'aphasique, que vise le dernier groupe important des approches sociothérapiques, les associations de patients aphasiques. Les rencontres qu'elles organisent apportent un espace d'écoute privilégié, un lieu d'échanges, de compréhension mutuelle et d'expression des aphasiques. Elles aident aussi au relais des thérapies individuelles, représentent pour certains patients isolés des occasions de s'exprimer en public et de retrouver une communication sociale. Ces aspects sont abordés en détail plus loin. »
J.M. Mazaux, P. Moly, J.-M. Giroire, M. Campan, A. Pointreau.

Syntèse
Faire la synthèse de ces textes.
Document 1
French paradox contre paradoxe américain
« Par nature, l'être humain est inquiet de ce qu'il mange. Sa survie dépend à la fois de la variété et de la sécurité des choix qu'il effectue. C'est le paradoxe de l'omnivore : contraint d'innover mais anxieux de devoir le faire. Les modèles français et américain offrent chacun des solutions destinées à résoudre cette anxiété inhérente à tous les mangeurs. Il est intéressant de les comparer. De l'autre côté de l'Atlantique, les Américains nous observent et se demandent pourquoi des gens qui mangent finalement assez gras et sans accorder trop d'importance à la diététique font moins de maladies cardio-vasculaires et sont moins gros qu'eux. C'est le french paradox ! De notre côté, nous nous demandons pourquoi des gens qui mangent autant de produits allégés, font tellement de régimes, sont très informés de la diététique et remplissent leurs salles de sport sont plus gros que nous. C'est le paradoxe américain ! Les Américains, depuis presque deux siècles, ont développé une culture diététique, presque médicale de leur alimentation, mais surtout extrêmement rationnelle. Leur alimentation se doit d'être raisonnée et les incite à consommer des aliments principalement utiles et fonctionnels. La connaissance serait pour eux le déterminant essentiel du comportement alimentaire. Leur alimentation se trouve de ce fait conditionnée par des choix individuels essentiellement conduits par la raison et les connaissances scientifiques. Ce qui les expose ainsi à la difficulté et l'inquiétude d'exercer quotidiennement leur libre-arbitre, exactement comme le recommande aujourd'hui notre PNNS (Programme national nutrition-santé). Dans ce modèle où pour bien manger il suffirait de disposer des bonnes informations, d'une part la mission de résoudre l'anxiété du mangeur est dévolue à la science, d'autre part les régulations physiologiques entrent dans le champ exclusif de la responsabilité individuelle. Les Français, quant à eux, ayant vécu sous la domination de ce modèle durant tout leur Moyen Âge et même bien au-delà, ne sont pas non plus sans le connaître. II s'agit tout simplement du célèbre modèle hippocratique qui proclamait : « De tes aliments, tu feras une médecine. » Il a fallu attendre la fin du xviiie siècle pour que le mangeur français parvienne à se libérer du carcan de cette alimentation médicalisée et à adopter enfin une alimentation fondée sur le goût et la gastronomie. Dans le modèle français, la difficulté du choix est en grande partie écartée du fait que la plupart de ceux-ci sont déjà effectués en amont par des mécanismes intimement liés à la cuisine, la culture, la religion, l'histoire, la symbolique… Il est fort probable que si ces choix ont été retenus au cours de l'évolution socioculturelle des habitudes alimentaires, c'est qu'ils ne mettaient pas en danger la santé des mangeurs. Dans ce modèle empirique, d'une part la mission de résoudre l'anxiété du mangeur est dévolue à la cuisine, la culture laissant le mangeur plus libre de s'intéresser à la valeur hédonique de ses aliments, d'autre part tout se passe comme si les régulations physiologiques étaient étayées par les régulations sociales. Aujourd'hui, beaucoup se demandent si ces deux modèles n'ont pas aussi des conséquences sur notre poids et notre santé. Paradoxalement peut-être, pour les uns ou pour les autres, le modèle américain, considéré comme plus anxiogène, serait donc responsable de troubles du comportement alimentaire pouvant occasionner des prises de poids alors que le modèle français, considéré comme plus « anxiolytique », serait lui plus structurant et plus protecteur à l'égard de l'obésité. À l'heure où certains spécialistes américains remettent en question leur modèle alimentaire et regardent avec intérêt le modèle français, les pouvoirs publics en France ont, quant à eux, décidé de s'engager vers une américanisation de notre modèle alimentaire. Après tout, revenir au Moyen Âge aura peut-être des charmes. Et si en plus nous retournions tirer l'eau au puits, nous augmenterions aussi nos dépenses énergétiques. »
Jean-Philippe Zermati, Psychologie magazine, Chronique mensuelle de G. Apfledorfer, novembre 2003.

Document 2
Brillat Savarin
« Définition de l'appétit. - Le mouvement et la vie occasionnent dans le corps vivant une déperdition continuelle de substance ; et le corps humain, cette machine si compliquée, serait bientôt hors service, si la providence n'y avait placé un ressort qui l'avertit au moment où ses forces ne sont plus en équilibre avec ses besoins. Ce moniteur est l'appétit. On entend par ce mot la première impression du besoin de manger. L'appétit s'annonce par un peu de langueur dans l'estomac et une légère sensation de fatigue. En même temps, l'âme s'occupe d'objets analogues à ses besoins ; la mémoire se rappelle les choses qui ont flatté le goût ; l'imagination croit les voir ; l'y a là quelque chose qui tient du rêve. Cet état n'est pas sans charmes ; et nous rayons entendu des milliers d'adeptes s'écrier dans la joie de leur cœur : quel plaisir d'avoir un bon appétit, quand on a la certitude de faire bientôt un excellente repas ! Cependant l'appareil nutritif s'émeut tout entier : l'estomac devient sensible ; les sucs gastriques s'exaltent ; les gaz intérieurs se déplacent avec bruit ; la bouche se remplit de sucs, et toutes les puissances digestives sont sous les armes, comme des soldats qui n'attendent plus que le commandement pour agir. Encore quelques moments, on aura des mouvements spasmodiques, on bâillera, on souffrira, on aura faim. On peut observer toutes les nuances de ces divers états dans tout salon où le dîner se fait attendre. Elles sont tellement dans la nature, que la politesse la plus exquise ne peut en déguiser les symptômes ; d'où j'ai dégagé cet apophtegme : de toutes les qualités du cuisinier plus indispensable est l'exactitude. Définition de la gastronomie. La gastronomie est la connaissance raisonnée de tout ce qui a rapport à l'homme, en tant qu'il se nourrit. Son but est de veiller à la conservation des hommes, au moyen de la meilleure nourriture possible. Elle y parvient en dirigeant, par des principes certains, tous ceux qui recherchent, fournissent où préparent les choses qui peuvent se convertir en aliments. Ainsi, c'est elle, à vrai dire, qui fait mouvoir les cultivateurs, les vignerons, les pêcheurs, les chasseurs et la nombreuse famille des cuisiniers, quel que soit le titre ou la qualification sous laquelle ils déguisent leur emploi à la préparation des aliments. La gastronomie tient :
  • à l'histoire naturelle, par la classification qu'elle fait des substances alimentaires ;
  • à la physique, par l'examen de leurs compositions et de leurs qualités ;
  • à la chimie, par les diverses analyses et décompositions qu'elle leur fait subir ;
  • à la cuisinet, par l'art d'apprêter les mets et de les rendre agréables au goût ;
  • au commerce, par la recherche des moyens d'acheter au meilleur marché possible ce qu'elle consomme, et de débiter le plus avantageusement ce qu'elle présente à vendre ;
  • enfin, à l'économie politique, par les ressources qu'elle présente à l'impôt, et par les moyens d'échange qu'elle établit entre les nations.
La gastronomie régie la vie tout entière; car les pleurs du nouveau-né appellent le sein de sa nourrice ; et le mourant reçoit encore avec quelque plaisir la potion suprême qu'hélas ! il ne doit plus digérer. Elle s'occupe aussi de tous les états de la société ; car si c'est elle qui dirige les banquets des rois assemblés, c'est encore elle qui a calculé le nombre de minutes d'ébullition qui est nécessaire pour qu'un œuf soit cuit à point. Le sujet matériel de la gastronomie est tout ce qui peut être mangé ; son but direct, la conservation des individus, et ses moyens d'exécution la culture qui produit, le commerce qui échange, l'industrie qui prépare, et l'expérience qui invente les moyens de tout disposer pour le meilleur usage. »

L'obésité et la surcharge pondérale
1. Introduction
L'obésité et la surcharge pondérale posent aujourd'hui un véritable problème de santé publique. La surcharge pondérale sévère ou l'obésité constituent un facteur de risque pour le développement de plusieurs maladies chroniques telles que les maladies cardiovasculaires et respiratoires, le diabète de type 2, l'hypertension et certaines formes de cancer, aussi bien que la mortalité précoce. De nouvelles études scientifiques et les données compilées par les compagnies d'assurances montrent que le danger pour la santé est déjà bien réel, même pour une légère augmentation du poids corporel.
L'obésité et la surcharge pondérale sont aujourd'hui considérées au titre d'épidémies et grèvent fortement le budget de la santé publique en Europe. Heureusement, changer de style de vie peut prévenir le pire.
2. Que sont l'obésité et la surcharge pondérale ?
L'obésité est généralement définie comme une accumulation excessive ou anormale de graisse dans le tissu adipeux. La cause sous-jacente est liée à une balance énergétique positive conduisant au gain de poids : en somme, l'individu mange plus de calories qu'il n'en dépense. Une simple mesure permet de définir si le poids est « idéal ». : l'indice de masse corporelle (IMC), qui relie le poids à la taille de l'individu. L'IMC est un outil utile, utilisé en routine par le corps médical et les autres professionnels de la santé pour estimer la prévalence de la dénutrition, de la surcharge pondérale et de l'obésité chez l'adulte. Il se calcule en divisant le poids corporel (en kg) par la taille (en mètre) au carré (kg/m2). À titre d'exemple, un homme de 70 kg mesurant 1 m 75 aura un IMC de 22,9.
La surcharge pondérale et l'obésité sont caractérisées respectivement par tin IMC supérieur à 25 et à 30. Entre 18,5 et 25, l'IMC est considéré comme « sain », les individus avec un IMC entre 25 et 29 sont considérés « à risque plus élevé » de développer des maladies associées et ceux avec un IMC de 30 ou plus, à « risque modéré ou haut risque ».
Indice de masse corporelle :
  • < 18,5 malnutrition ;
  • 18,5-25 poids idéal ;
  • 25-30 embonpoint ;
  • > 30 obèse.
Distribution de la graisse : des pommes et des poires
L'IMC ne donne pas d'information sur la graisse totale ou sur sa distribution dans l'organisme, un facteur important compte tenu du fait que l'excès de graisse au niveau abdominal a des conséquences néfastes sur la santé.
Une technique de mesure appropriée est la circonférence du tour de taille. Celle-ci est indépendante de la taille et compose une méthode simple et pratique pour identifier les personnes corpulentes à risque de pathologies liées à l'obésité. Si la circonférence du tour de taille dépasse 94-102 cm chez l'homme et 80-88 cm chez la femme, c'est le signe d'un excès de graisse au niveau abdominal, ce qui augmente la morbidité, même si l'IMC est relativement correct.
La mesure du tour de taille divise les individus en deux catégories : les personnes avec une distribution androïde de la graisse (souvent appelées « pommes »), ce qui signifie que la majorité de leur tissu adipeux est située dans l'abdomen, autour de l'estomac et près de la poitrine, et les expose à un plus grand risque de maladies ; les personnes avec une distribution gynoïde de la graisse (les « poires »), avec un tissu adipeux généralisé sur les hanches, les cuisses et les fesses, sont plus exposées aux problèmes mécaniques (ex. articulations, cuisses). Les hommes obèses sont plus souvent « pommes » que les fermes, d'ordinaire « poires ».
3. La dynamique de la balance énergétique : la limite inférieure ?
Le principe fondamental de la balance énergétique est le suivant : modifications des réserves = apport d'énergie - dépense d'énergie.
L'embonpoint et l'obésité sont sous l'influence d'énormément de facteurs incluant l'hérédité, les facteurs environnementaux et comportementaux, le vieillissement et les grossesses. Ce qui est clair, c'est que l'obésité n'est pas toujours simplement le résultat d'un excès alimentaire ou d'un manque d'activité physique. Les facteurs biologiques (les hormones, la génétique), le stress, les médicaments et le vieillissement jouent aussi un rôle.
Cependant, la diététique et l'activité physique pèsent fortement sur la balance énergétique et ils sont aussi les principaux facteurs modifiables. En effet, des régimes riches en graisses, de densité énergétique élevée et un cycle de vie sédentaire sont les caractéristiques premières associées à l'accroissement de l'obésité dans le monde. À l'inverse, la perte de poids se manifeste quand la consommation d'énergie est inférieure à la dépense au cours d'une période de temps prolongée. Une alimentation équilibrée combinée à une activité physique accrue est généralement le conseil préconisé par les diététiciens dans un régime amaigrissant.
Lés régimes « miracles » qui restreignent sévèrement les calories ou éliminent certains groupes d'aliments doivent être évités, car ils privent souvent la « victime » de nutriments importants et/ou ne peuvent pas être supportés pendant des périodes prolongées. De plus, ils n'ont pas un rôle éducatif et peuvent aboutir à des régimes Yo-Yo (qui supposent une alternance de gain et de perte de poids suite à des épisodes de régime ou de boulimie). Cette forme d'« alimentation » s'avère dangereuse pour la santé physique et mentale à long terme. Il est important de ne pas être trop ambitieux à l'heure de fixer ses objectives de perte de poids, car même une perte de 10 % du poids initial entraîne des bénéfices pour la santé.
4. Quelle est la situation actuelle de l'obésité et de la surcharge pondérale ?
De plus en plus de preuves scientifiques suggèrent que la fréquence de la surcharge pondérale et de l'obésité augmente dramatiquement dans le monde et que ce problème semble aussi bien s'accroître rapidement chez les enfants que chez les adultes.
Les données disponibles les plus complètes sur la fréquence de l'obésité mondiale sont ceux de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) au travers du projet Monica (Monitoring des XsndsmsmsSl des déterminants dans l'étude de maladies cardiovasculaires).
Compilées, les données montrent que la prévalence de l'obésité dans la plupart des pays européens a augmenté de 10 à 40 % en 10 ans, passant de 10 à 20 % chez les hommes et de 10 à 25 % chez les femmes. L'augmentation la plus alarmante a été observée en Grande-Bretagne, où presque deux tiers des hommes et plus de la moitié des femmes adultes ont un poids excessif ou sont obèses. Entre 1995 et 2002, en Angleterre, l'obésité a doublé chez les petits garçons, passant de 2,9 % à 5,7 %, et chez les petites filles augmentant de 4,9 % à 7,8 %. Un garçon sur cinq et une fille sur quatre est en surcharge pondérale ou obèse. Chez les adolescents âgés de 16 à 24 ans, l'obésité a augmenté de 5,7 % à 9,3 % et chez les adolescents de 7,7 % à 11,6 %. La « International Obesity Task Force » suit de façon continue les données de prévalence.
5. Quelles sont les conséquences de l'obésité et la surcharge pondérale pour la santé ?
Les conséquences sanitaires de l'obésité et de la surcharge pondérale sont multiples et variées, allant d'une augmentation de la mortalité précoce à des troubles non fatals mais débilitants, ayant des effets pervers sur la qualité de vie.
Les principaux problèmes de santé associés à l'obésité et à la surcharge pondérale sont :
  • le diabète de type 2 ;
  • les maladies cardiovasculaires et l'hypertension ;
  • les maladies respiratoires (le syndrome d'apnée du sommeil) ;
  • certains cancers ;
  • l'ostéo-arthrite ;
  • les problèmes psychologiques ;
  • une diminution dans la perception de la qualité de vie.
Le degré du risque est influencé, par exemple, par l'excès de graisse lui-même, sa localisation, l'étendue de l'augmentation du poids corporel à l'âge adulte et le niveau d'activité physique. La plupart de ces problèmes peuvent être surmontés avec une perte de poids modeste (de 10 à 15 %), particulièrement si l'activité physique est aussi accrue.
5.1. Le diabète de type 2
De toutes les maladies sérieuses, le diabète de type 2 (qui se développe habituellement à l'âge adulte), ou diabète non insulmodépendant (DNID), est celui qui a les liens les plus étroits avec l'obésité et la surcharge pondérale. En effet, le risque de contracter un diabète de type 2 s'élève avec l'IMC, déjà bien en dessous des valeurs corrêspondant à l'obésité (IMC de 30). Les femmes obèses ont ainsi douze fois plus de risques de développer la maladie que les femmes en équilibre de poids. Le risque augmente avec l'IMC, surtout chez les personnes ayant des antécédents familiaux de diabète, et diminue avec la perte de poids.
5.2. Les malàdfêreârdiovasculaires et l'hypertension
Les malades cardiovasculaires (MCV) comprennent les maladies coronariennes, l'infarctus et les maladies vasculaires périphériques. Ces maladies comptent pour une grande proportion (jusqu'à un tiers) de décès chez les hommes et les femmes dans les pays les plus industrialisés, et leur incidence augmente dans les pays en voie de développement.
L'obésité prédispose l'individu à plusieurs facteurs de risques cardiovasculaires, notamment l'hypertension et un taux de cholestérol sanguin élevé. Chez les femmes, l'obésité est le troisième prédicateur le plus puissant des MCV, après l'âge et l'hypertension. Le risque de crise cardiaque pour une femme obèse est environ trois fois celui d'une femme maigre de corpulence normale du même âge.
Les individus obèses ne vont pas tous avoir un taux sanguin de triglycérides (les graisses dans le sang) et de mauvais cholestérol LDL élevés et un taux de bon cholestérol HDL diminué. Ce profil métabolique se retrouve plus souvent chez les gens obèses avec une forte accumulation de graisse intra-abdominale (« les pommes ») et augmente le risque de maladie coronarienne. Avec la perte de poids, les taux de lipides sanguins s'améliorent. Pour chaque kilo de poids perdu, le cholestérol LDL diminuerait de 1 %. Une perte de poids de 10 kg peut produire une diminution de 15 % des taux de cholestérol LDL et une augmentation de 8 % du cholestérol HDL.
L'association entre l'hypertension et l'obésité est bien documentée et l'on estime que l'hypertension est attribuable à l'obésité dans 30 à 65 % des cas en Occident. En fait, la tension augmente avec l'IMC : pour toute augmentation de poids de 10 kg, celle-ci monte de 2-3 mm Hg. À l'inverse, la perte de poids provoque une chute de la tension artérielle. Ainsi, pour chaque réduction de 1 % du poids corporel, la tension baisse de 1-2 mm Hg.
La fréquence de l'hypertension chez les individus ayant un poids excessif est presque trois fois plus élevée que chez les adultes de poids normal. Et ce risque, entre 20 et 44 ans, est presque six fois plus élevé chez les personnes obèses.
5.3. Le cancer
Bien que le lien entre l'obésité et le cancer soit moins bien défini, plusieurs études ont trouvé une association positive entre la surcharge pondérale et l'incidence de certains cancers, en particulier les cancers hormono dépendants et gastro-intestinaux. Chez les femmes obèses, le risque est plus élevé de contracter un cancer du sein, de l'endomètre, des ovaires et des cervicales. Chez l'homme, on suspecte l'influence de l'obésité dans le cancer de la prostate et du rectum. L'association la mieux définie est celle qui lie le cancer du côlon à l'obésité : presque trois fois plus de risque chez l'homme et la femme.
5.4 L'ostéo-arthrite
Les maladies dégénératives des articulations, comme celle du genou, sont des complications très fréquentes de l'obésité et de la surcharge pondérale. Les dommages mécaniques causés aux articulations résultent généralement d'un poids excessif. Une douleur dans le bas du dos est aussi un signe commun chez les personnes obèses et l'un des principaux contributeurs à l'absentéisme au travail.
5.5. Les aspects psychologiques
L'obésité est sévèrement critiquée dans la plupart des pays européens, étant perçue comme une image indésirable du corps humain et comme un manque de caractère. Même les enfants de moins de six ans perçoivent leurs congénères obèses comme des « paresseux, sales, stupides, laids, menteurs et fraudeurs ».
Les personnes obèses doivent vivre au quotidien avec la discrimination. Les études montrent qu'une jeune femme obèse gagne significativement moins aux États-Unis et en Grande-Bretagne qu'une autre femme de poids normal ou souffrant d'une autre forme de maladie. Les mangeurs compulsifs sont aussi plus nombreux chez les personnes obèses, et la plupart des individus présentant ce trouble du comportement alimentaire ont une longue histoire de boulimie et de fluctuation du poids corporel.
6. Quel est le coût de l'obésité et de la surcharge pondérale ?
Des études internationales sur le coût économique de l'obésité ont montré qu'il représente entre 2 % et 7 % des dépenses totales des soins de santé, le taux variant selon la manière dont l'analyse a été effectuée. En France, par exemple, le coût direct des maladies liées à l'obésité (incluant les consultations médicales, les soins hospitaliers et les médicaments pour des maladies ayant un rapport bien établi avec l'obésité) s'élève à environ 3-4 %.
En Angleterre, le coût annuel de l'obésité est estimé à 500 millions de livres dans les depenses de la Sécurité sociale, et l'impact sur l'economie est estimé aux alentours de 2 milliards l'obésite de livres. Le coût humain de l'obésité est évalué à 18 millions de jours de maladie par an ; à 30 000 décès par an, aboutissant à 40 000 années de vie professionnelle perdues et une durée de vie raccourcie de neuf ans en moyenne.
7. Quels sont les organismes responsables de la promotion de la santé ?
La promotion d'une alimentation saine et de l'activité physique pour contrôler le poids corporel suppose la participation active de plusieurs organismes, dont les gouvernements, les professionnels de la santé, l'industrie alimentaire, les médias et les consommateurs. Ils partagent tous la responsabilité d'encourager une alimentation pauvre en graisses, riche en glucides complexes et contenant des grandes quantités de fruits et légumes.
L'accent doit être mis aujourd'hui sur la stimulation de l'activité physique, particulièrement dans les villes, chez les personnes âgées et les individus sédentaires.
L'alimentation comme dimension spécifique de la pauvreté
1.
La pauvreté, qu'elle soit appréhendée à partir de critères monétaires (revenus, niveau de vie) ou non monétaire (éducation, professions et catégories socio-professionnelles), a une répercussion sur l'alimentation des ménages. L'INRA a coordonné une recherche interdisciplinaire sur l'alimentation des populations défavorisées en France, financée par l'Observatoire national > de la pauvreté et de l'exclusion sociale. Ces travaux combinent une approche économique basée sur les budgets des ménages, un éclairage par les sciences de la nutrition, et des analyses sociologiques issues d'enquêtes de santé et de travail de terrain.
2. L'alimentation, une part importante du budget total des ménages défavorisés
L'alimentation occupe une position spécifique chez les ménages défavorisés par son importance dans le budget total : 22 % pour les ménages en dessous du seuil monétaire de pauvreté (732 euros mensuels par ménage en 2000), 24 % pour les ménages dans lesquels le niveau d'études est inférieur au certificat d'études primaires, contre 18 % en moyenne nationale.
3. Des formes d'approvisionnement caractéristiques de la pauvreté
Les formes d'approvisionnement caractérisent la pauvreté. Pour les achats, qui représentent en moyenne 74,4 % du budget alimentaire, peu de différences sont observées selon le niveau de revenu. Tel n'est pas le cas pour les repas à l'extérieur et l'autoconsommation.
La part du budget consacrée au repas à l'extérieur croît avec le revenu : 16 % pour les ménages les plus pauvres contre 30 % pour les plus riches. La croissance de la consommation de repas à l'extérieur suit également le niveau de diplôme : les moins diplômés dépensent une part faible de leur budget alimentaire dans les services de restauration (moins de 8 %), alors que les plus diplômés y consacrent près du tiers de leur consommation alimentaire.
L'autoconsommation (produits du jardin par exemple) est davantage pratiquée par les ménages les plus pauvres ce qui contribue à atténuer l'inégalité de la consommation alimentaire en valeur. Elle représente 7,7 % du budget alimentaire des revenus les plus bas, 1,6 % seulement des plus élevés.
4. La répartition du budget alimentaire par produits
Les boissons alcoolisées, le poisson, et dans une moindre mesure les fruits, sont des produits sous-représentés en proportion dans le budget alimentaire des ménages aux revenus les moins élevés. À l'inverse, la part budgétaire consacrée aux graisses, légumes, produits céréaliers et viandes est supérieure pour ces ménages. On n'observe pratiquement pas de différence pour les produits laitiers et les produits sucres.
Concernant le niveau d'éducation, les moins diplômés consacrent une plus forte proportion de budget pour la viande (25,5 % contre 20 % pour les diplômés) mais aussi pour les matières grasses. La part des boissons alcoolisées est plus importante chez les plus diplômés (10,3 % contre 6,7 % chez les moins diplômés).
5. Une réactivité importante aux prix et au revenu
L'étude montre que la consommation des ménages défavorisés est plus réactive aux variations de revenu pour toutes les grandes catégories alimentaires (en particulier les produits céréaliers, les fruits et les produits laitiers), excepté le poisson et les produits sucrés. Elle est également très réactive aux prix pour des produits stratégiques sur le plan nutritionnel comme les fruits et légumes transformés ou le beurre. Mais d'autres variables doivent être prises en compte, par exemple l'éducation, pour la consommation des corps gras. À revenu donné, les non diplômés ont une consommation supérieure pour la plupart des corps gras. Ces résultats recouvrent en partie un effet de génération : indépendamment du revenu et du niveau d'éducation, les plus âgés (+ de 60 ans) consomment davantage de corps gras. Ainsi, chez les ménages défavorisés et d'un niveau d'éducation inférieur au bac, on constate une multiplicité de mécanismes de substitution (par exemple, une augmentation du prix du beurre entraîne une consommation de substitution d'huile de tournesol). Des interventions de taxation des corps gras sont actuellement en discussion dans certains pays européens (« fattax »). Mais le ciblage efficace de ces mesures à destination des populations défavorisées semble délicat, les multiples mécanismes de substitution rendant plus difficile le contrôle de l'impact final sur la consommation.
6. Des apports nutritionnels liés au revenu et à la profession de la mère pour les enfants

Dans la population située en-dessous du seuil de pauvreté, les adultes ont une densité de leur alimentation plus forte en fer, rétinol et cholestérol. Ces nutriments quasi exclusivement d'origine animale reflètent une plus forte consommation de viande, volailles et abats. Les femmes et les enfants présentent un apport plus faible en vitamines antioxydantes (C, E, β-carotène), reflétant une moindre consommation de fruits et légumes.
Par ailleurs, l'adéquation nutritionnelle de la femme et des enfants par rapport aux apports nutritionnels conseillés (ANC) se révèle sensible aux variables socio-économiques comme le revenu ou la profession. Par exemple, exercer une profession indépendante ou d'un statut élevé est lié positivement à l'adéquation en calcium pour la femme ; appartenir à un ménage en-dessous du seuil de pauvreté contrarie l'adéquation en vitamine C des enfants, de même qu'avoir une mère ouvrière ; avoir une mère au foyer ou chômeuse a un impact positif sur l'adéquation nutritionnelle totale et en calcium des enfants.
7. Statut social et obésité
« L'obésité n'est pas comparable, par son ampleur et son développement, en France et aux États-Unis, même si on constate une détérioration de la situation française au cours des années 1990. De part et d'autre de l'Atlantique, l'obésité est liée à la hiérarchie sociale, en particulier chez les femmes, et si l'obésité a augmenté dans tous les milieux sociaux entre 1970 et 2000, on ne constate pas de véritable affaiblissement du rôle de ces facteurs sociaux dans l'obésité. On observe dans les deux pays que les individus les plus touchés par l'obésité appartiennent aux groupes sociaux les plus modestes. Dans ces catégories, la corpulence moyenne, mesurée par l'indice de masse corporelle (IMC), est plus élevée. Bien que l'écart observé entre les IMC moyens soit faible (25 chez les ouvrières et 23 chez les cadres), le risque d'obésité chez les ouvrières est multiplié par quatre. L'obésité atteint en effet près de 16 % chez, les ouvrières contre 4 % chez les femmes cadres ou de professions intermédiaires. L'attention portée au poids, mesurée à partir du désir de maigrir, de la fréquence des pesées et de l'activité sportive, est clairement en relation avec la hiérarchie sociale : elle est la moins forte dans les catégories sociales modestes. Les différents aspects de cette étude montrent qu'une activation en faveur de l'alimentation ne peut se concevoir qu'au sein d'une politique plus générale combinant lés aspects nutritionnels, économiques et sociaux, et qui interviendrait en amont des sources et conditions de précarité. »
Service Presse INRA, De la gastronomie, Editions Champs Flammarion p. 60.

Document 3
Prospective : quatre scénarios pour le futur des politiques publiques de l'alimentation dans un contexte de crise
« Cinq ans après la tenue des États généraux de l'alimentation durant la deuxième crise de l'ESB, des questions demeurent : la sécurité sanitaire des aliments s'est-elle améliorée ? le risque de crise est-il toujours présent ? les pouvoirs publics et l'opinion ont-ils fait évoluer leurs comportements ? Tentatives de réponse en revisitant les quatre scénarios proposés lors du colloque final tenu à La Défense le 13 décembre 2000. »

1.1.1. Un peu d'histoire cinq ans après
C'était il y a déjà cinq ans. La tenue des États généraux de l'alimentation avait été décidée par le Premier ministre Lionel Jospin. Après l'épisode des listeria dans les camemberts au lait cru, qui avait failli ruiner une entreprise réputée, et la crise de la dioxine dans les poulets, qui avait fait tomber le gouvernement belge, s'exprimait alors le besoin d'avoir en France un débat national serein, dans un contexte apaisé, sur le système alimentaire souhaité par les Français : « Que voulons-nous manger ? ». Conçus et montés dans cet état d'esprit au cours du printemps 2000, avec le concours de la Mission d'animation des agrobiosciences, les États généraux de l'alimentation vont se dérouler courant novembre 2000… en plein déchaînement de la « deuxième crise de la vache folle ».
Le décrochage est alors complet entre l'esprit des forums régionaux (Lyon, Lille, Nantes, Toulouse, Marseille) conçus dans la perspective d'amorcer un débat permanent entre les différents acteurs de la chaîne alimentaire - producteurs, industriels, distributeurs, consommateurs - et l'urgence devant laquelle se trouvent les pouvoirs publics de devoir rassurer. De plus, le contexte politique de la cohabitation induit des discordances au plus niveau de l'État. Était-il souhaitable, dans ces conditions, de tenir le colloque final prévu à Paris en présence du Premier ministre et des ministres concernés (Agriculture, Santé, Consommation) ? La réponse fut finalement positive. Et le Premier ministre annonçait le 13 décembre 2000 un certain nombre de dispositions susceptibles de garantir à l'opinion que les bonnes mesures étaient prises, à court terme - le test « ESB » à l'abattoir pour tous les bovins âgés de trois ans et plus - comme à moyen terme, en référence aux attentes qui avaient été exprimées au cours des forums régionaux. Le cabinet du Premier ministre avait donné son accord pour que la Mission agrobiosciences, dans la position d'écoute qui lui avait été confiée, apporte ses analyses au cours de ce colloque, sous la forme de « scénarios du futur ». Une expression en a été rapportée dans la plaquette diffusée au cours du printemps 2001, reproduite ci-dessous. Cinq ans après, que peut-on en dire ? L'exercice est instructif ! Il est toujours redoutable de soumettre à la réalité d'aujourd'hui ce qui en avait été dit lorsqu'il s'agissait alors du futur ! Mais cet exercice de prospective n'avait pas pour objet de prévoir le futur, mais de décrire différentes mises en scène (« scénarios ») du jeu des acteurs de la chaîne alimentaire et du rôle des pouvoirs publics dans un contexte de crise.
1.1.2. Premier scénario : la répétition des crises
Le premier scénario annonce que, malgré les leçons des deux crises de la vache folle, 1996 et 2000, toutes les conditions sont réunies pour que des crises de même type se reproduisent. Les raisons avancées : des chaînes alimentaires longues à l'échelle du monde, des médias qui propulsent des images forçant l'émotion, des incertitudes sur les moyens à prendre pour juguler les dangers et prévenir les risques… Confirmation : quelques mois après, en février-mars 2001, les opinions publiques étaient bouleversées par les images des brasiers d'animaux en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas et en France, de troupeaux atteints par la fièvre aphteuse. Certes, il ne s'agissait pas d'une crise sanitaire affectant l'homme, mais d'une crise touchant la chaîne alimentaire et conduisant à s'interroger sur la nécessité ou non de remettre en cause les conditions d'élevage des animaux (voir à ce sujet la table ronde organisée à Budapest par la Fédération européenne de zootechnie avec le concours de la Mission agrobiosciences), avec la crainte diffuse qu'une épidémie animale puisse passer la barrière des espèces et devienne une épidémie humaine. Ont suivi les alertes concernant la teneur en substances toxiques des saumons d'élevage ou encore les risques encourus par la consommation de légumes aux taux de pesticides trop élevés. Et aujourd'hui, en 2005, la grippe aviaire, avec seulement quelques morts humains en Asie, provoque une chute de 20 à 30 % des ventes de volailles en France. Les mêmes causes structurelles de notre système d'alimentation et d'information produisent toujours les mêmes effets. Avant même la réalité d'accidents sanitaires pour l'homme, les conséquences sont d'ordre économique, avec des coûts importants. Mais les précédents du « sang contaminé » et de la « vache folle » maintiennent l'idée que le pire peut arriver et que les pouvoirs publics ne disent pas la vérité.
1.1.3. Deuxième scénario : les vertus de l'information et de la prévention
Le deuxième scénario, celui de l'apaisement par l'information et l'éducation avec la mise en œuvre de dispositifs nouveaux de prévention, a-t-il été efficace ? Ce scénario était le préféré des cabinets ministériels : ceux-ci nous le font savoir au cours de la phase de préparation. Les ministres vont l'enrichir de leurs annonces, notamment le Programme national alimentation-santé, maintenant opératoire, accompagné d'une prise en charge médiatique importante, notamment à propos de l'obésité. Suivront des dispositions telles que l'interdiction des barres chocolatées (et autres) dans les écoles, l'enseignement du patrimoine culinaire, l'implication de diététiciens auprès des municipalités pour les cantines scolaires, la formation des élèves à une meilleure alimentation. Sur la scène du colloque des États généraux de l'alimentation, deux sociologues de l'alimentation avaient formulé des objections à propos de l'idée d'une formation scolaire au comportement alimentaire. Et, plus récemment, un spécialiste de la psychologie interculturelle a crûment éclairé ce qu'il a appelé « l'orfhorexie », c'est-à-dire une déviation psychologique dont sont victimes certains de ceux qui ont entendu les messages nutritionnels publics, jusqu'à en être obsédés de manière maladive. Et puis, soulignent d'autres, l'accent mis sur les dangers de l'obésité, dans la perspective d'accidents cardiovasculaires, fortement relayé par les médias (voir le succès des émissions sur ce sujet sur toutes les chaînes de télévision), ne conduit-il pas à désigner comme anormaux ceux et celles dont les poids est trop élevé ?… Et ce grignotage jugé néfaste, commente un jour une historienne de l'alimentation devant les tables du « Café de l'agriculture » dans l'enceinte du SIA, pleines de jeunes lycéens : « Rien de plus normal ! Tous les documents historiques montrent que l'on a toujours grignoté », tout particulièrement les rois de France au cours de leurs voyages dont on garde la trace. Le problème n'est donc pas celui du grignotage lui-même mais la nature de ce qui est grignoté, et aussi l'insuffisance des exercices physiques des intéressés (voir le cas des « rois fainéants »). La mise en œuvre de ce scénario par les pouvoirs publics met donc en exergue l'intérêt d'accompagner les mesures prises par un recours permanent aux analyses des sciences humaines et par l'organisation d'un « observatoire de l'alimentation ».
1.1.4. Troisième scénario : le salut par la science et la technologie
Le troisième scénario met en valeur les « nouveaux horizons » ouverts par la science et la technologie et qui peuvent permettre de « contourner les crises », voire de les effacer. Ce scénario décrit que les difficultés actuelles peuvent être dépassées par les nouvelles connaissances issues de la recherche scientifique. Ses avocats (voir la Table ronde de Budapest déjà citée) argumentent même que, en dépit des apparences, les crises sanitaires qui ont toujours existé et se répéteront sont de mieux en mieux dominées et maîtrisées. Le problème réside selon eux dans la perception que le public a désormais des accidents et des informations qui en sont données par les pouvoirs publics relayés par les médias. Des solutions seront apportées à des problèmes aujourd'hui insurmontables. Il sera bientôt possible de détecter précocement les syndromes neuro-dégénératifs sur les animaux comme chez l'homme et d'enrayer leur procession par des traitements adaptés. Et puis, outent les optimistes, la crise de la vache folle permet d'investir sur la connaissance des propriétés jusqu'alors inconnues des protéines et donc de permettre des progressions insoupçonnées jusqu'alors, qui vont servir dans d'autres domaines de préoccupations. Dès à présent, les acides gras « oméga 3 » et « oméga 6 », dont l'existence et les bienfaits avaient été mentionnés au cours des forums des États généraux, notamment à Lille (l'institut Pasteur de Lille a été à la pointe de ces travaux et a été associé à la commercialisation d'une margarine), sont popularisés. Ainsi, la recherche, accusée d'être à l'origine des technologies « à problème », apporterait aussi des éléments de solution. Et pourtant, alors que nous vivons aujourd'hui l'épisode de la grippe aviaire, les explications scientifiques données sur la maîtrise du virus et sur ses éventuelles mutations… créent l'inquiétude parmi la population.
1.1.5. Quatrième scénario : les bienfaits de la proximité
Ce scénario décrit une situation dans laquelle l'opinion, redoutant que se reproduisent les crises (et avec de bonnes raisons justifiées par la poursuite du scénario 1 et les limites des scénarios 2 et 3) ne fait pas confiance aux actions d'information et de prévention mises en œuvre par les pouvoirs publics, et ne croit pas que la science, qui a été à l'origine de tant de problèmes, puisse apporter des solutions aux maux d'aujourd'hui : les pesticides dans l'eau et l'alimentation, la pollution de l'air, le changement climatique, la destruction des forêts tropicales, etc. Ce scénario met en avant l'intérêt des ventes par les circuits courts (qui minimisent les dépenses énergétiques et sont susceptibles de participer à la réduction des émissions de CO2), par les rapports de proximité où les risques sanitaires sont limités, aux pratiques agricoles du type « agriculture biologique ». Ce scénario est porté aujourd'hui par des discours militants et bénéficie certainement de l'adhésion des citoyens. Pourtant, relèvent les sociologues de l'alimentation, le phénomène qui est probablement le plus significatif de ces dernières années, c'est le décrochage entre ce à quoi aspirent les gens et ce qu'ils font effectivement par leurs actes d'achats (voir sur ce sujet la Table ronde de la Fédération européenne de zootechnie, à Rome, en 2003). Et du chiffre d'affaires des chaînes de distribution de « hard discount ». Les produits de l'agriculture biologique ne concernent en France que 1,5 % des achats de produits alimentaires.
1.1.6. Quelles leçons tirer de cette exploration des scénarios cinq ans après ?
« Le jeu de ces scénarios souligne l'intérêt qu'il faut porter aux facteurs lourds qui conditionnent les évolutions : il faut faire avec ! Tout d'abord, les conditions économiques, qui privilégient les produits à moindre coût, quelle qu'en soit l'origine géographique, lointaine ou proche. Ensuite, le rôle majeur de l'information via les médias, avec des conséquences sur l'arbitrage que font les consommateurs entre différents produits, dans la mesure où, à coût égal, ils vont privilégier ceux à propos desquels aucun signal d'inquiétude n'est transmis. En troisième position arrive le rôle du progrès de la science et de la technologie, à la fois souhaité et redouté. Finalement, les régulations mises en œuvre par les pouvoirs publics, tenant compte de tous ces facteurs, doivent aussi disposer d'informations et d'analyses en temps réel, mais pas uniquement de nature technique et biologique (les chaînes de bio-vigilance sont de mieux en mieux maîtrisées), mais de plus en plus en faisant appel aux ressources des « sciences de l'esprit ». Toutefois, la prise en compte de ces tendances lourdes ne doit pas occulter la nécessité d'être attentifs aux « signaux faibles » qui peuvent révéler des possibilités de-transformations fortes dans le futur. D'où le besoin d'un observatoire permanent, notamment pour être attentifs à l'évolution des rapports et des distances entre les opinions « citoyennes » et les comportements « consommateurs ». » (Publication originale par Jean-Claude Flamant, Mission Agrobiosciences.)
Document 4
Les troubles du comportement alimentaire : Actualité - Santé
« L'augmentation de la fréquence des troubles des conduites alimentaires amène naturellement à se poser des questions sur la pertinence des nouvelles normes du « beau ». Y a-t-il un lien entre la récurrence des mises au « régime » et le risque de déviance du comportement alimentaire ? La cacophonie diététique a probablement contribué à troubler les esprits sur ce qu'il est bon de manger. Dans les années 70, l'ennemi public numéro un était le sucre. À la fin, des années 80, la cible privilégiée devient le gras ; ainsi la saccharophobie fait place à la lipophobie. Et comme les idées perdurent, aujourd'hui pour maigrir, il faut éviter le pain, les féculents, tout comme le sucre et le gras. La vague des régimes hyperprotéinés dans lesquels les protéines sont souveraines enfonce le clou de ces mises à l'index. Entre la diète protéinée et le régime méditerranéen longue vie, quel juste milieu trouver ? Le sain équilibre alimentaire a son berceau en Crète, là où l'espérance de vie est la plus longue. Faut-il boire de l'huile d'olive et consommer des pois chiches à tout va, pour vivre sain et vieux ? Ou bien rester mince, jeune et beau sans manger ? Pour certains c'est l'alternance. »

La boulimie
Étymologiquement, boulimie signifie « faim de bœuf ». C'est une maladie plutôt féminine qui, dans 85 % des cas, débute après un régime trop restrictif (frustration importante). Les boulimiques sont aussi dépressives ou ont une faible estime de soi. La crise de boulimie se caractérise par la consommation rapide, compulsionnelle, d'une grande quantité d'aliments dans un temps court, inférieur à deux heures, sans réelle sensation de faim et sans possibilité de s'arrêter, avec une sensation de perdre le contrôle de la prise de nourriture. La personne tente de résister en organisant sa prise alimentaire. Les aliments ingérés sont tout ce qui tombe sous la main (même de la farine ou du beurre).
Les crises surviennent toujours hors de portée de vue, en situation solitaire car elles sont immanquablement rattachées à un sentiment de culpabilité et souvent suivies de recours pour éviter la prise de poids : vomissements et usage de laxatifs.
Une crise peut apporter 3 000 kcal (alors que les besoins caloriques quotidiens sont de 2 000 kcal jour).
Les vomissements fréquents s'accompagnent de lésions dans la bouche (déchaussement des dents) et dans l'œsophage (passage fréquent du liquide gastrique acide). Les vomissements peuvent aussi entraîner des carences en minéraux et oligo-éléments, le liquide gastrique (potassium et sodium) pouvant être responsable des crampes et de troubles du rythme cardiaque.
L'hyperphagie incontrôlée
Cela ressemble de très près à la boulimie, à la différence que la crise s'arrête à l'apparition de sensations de réplétion gastrique inconfortables. L'augmentation de la prise alimentaire peut éventuellement alterner avec des périodes de restriction alimentaire. Il est important que les boulimiques puissent parler, se confier voire se protéger lorsqu'ils sont en crise soit auprès de leur médecin ou psychiatre, soit auprès de services d'aide comme SOS Amitié (Tél. : 01 42 96 26 26) ou SOS Boulimie (Tél. : 01 45 45 65 94). Seule la psychothérapie peut amener progressivement les boulimiques à maîtriser les conduites alimentaires compulsives et redonner confiance à ces personnes culpabilisées par leur comportement. Les antidépresseurs sont parfois utiles, un certain temps, mais jamais totalement suffisants. La prise en charge nutritionnelle repose au préalable sur une enquête nutritionnelle. Elle est suivie par des conseils de réduction alimentaire en fonction des habitudes individuelles et sans imposer de restrictions trop sévères. Ces supports relationnels en terme de contrôle alimentaire sont essentiels mais ils ne peuvent suffire à maîtriser seuls les conduites compulsives.
L'anorexie
L'anorexie mentale est une maladie grave qui touche environ 4 % des adolescents, principalement des jeunes filles avant 25 ans. Le diagnostic ne paraît pas difficile, et pourtant les parents des jeunes filles tardent souvent à consulter.
Le tableau clinique est repérable par une perte de poids de plus de 25 %, associée à une restriction alimentaire intense (tri des aliments, avec éviction des sucres et des graisses, éventuellement des vomissements), la disparition des règles, et un trouble de la perception du poids (une peur intense de devenir obèse).
Le risque de dénutrition est tel qu'il met en jeu le pronostic vital. C'est pourquoi l'hospitalisation devient nécessaire lorsque le poids baisse au point d'amener l'indice de masse corporel en dessous de 14.
Le risque cardiaque est alors majeur. La ré-alimentation par sonde est le seul moyen pour « récupérer » ces patientes, parfois en unité de réanimation. La maladie est chronique, et lorsque le poids revient dans une zone qui met hors jeu le pronostic vital, la prise en charge médicale est à la fois diététique et psychothérapeutique. Le plus souvent, la conduite alimentaire déviante est tellement enracinée que l'hospitalisation est nécessaire afin de réapprendre à aménager des repas et initier la psychothérapie.
Les autres troubles du comportement alimentaire
« Ils sont nombreux et souvent beaucoup plus fréquents qu'on peut le croire. Par exemple, le grignotage nocturne, qui consiste en un besoin impérieux de consommer une collation importante en peu de temps, ceci pour pouvoir se rendormir. Les actes de craving (de l'anglais : « désir irrésistible »). Le stress, l'anxiété sont calmés par la consommation frénétique d'aliments sucrés. Ces fringales s'apparentent à une toxicomanie, puisque le sucre augmente le taux de sérotonine cérébrale (neuromédiateur de la réassurance). On parie d'ailleurs de « chocolatomanie », qui touche plutôt des personnes ayant ont tendance à intérioriser les conflits. L'alimentation par grignotage, encore appelée « chaos alimentaire », où les repas normaux sont remplacés par une série de prises alimentaires de petites quantités mais souvent denses en calories. Ceci conduit souvent à l'excès pondéral. Le grignotage est cause et/ou conséquence de la désocialisation et du repli sur soi. Les troubles du comportement alimentaire conduisent généralement à des modifications du poids, mais également à des troubles du fonctionnement du corps. Les restrictions entraînent une diminution des taux vitaminiques et minéraux, donc de la fatigue, une baisse de l'immunité et un risque d'anomalies fœtales pour femme enceinte. Les carences d'apport peuvent entraîner une fonte musculaire, un risque cardiaque par perturbation du taux de potassium et de sodium dans le sang. Les hyperphagies conduisent aux risques métaboliques de l'obésité : diabète, hypercholestérolémie. Là est bien tout le problème, parce que le remède est le contrôle alimentaire, qui passe souvent par une « moralisation » de l'alimentation, probablement ce qui fait le lit de ces troubles. En effet, pour une alimentation idéale, l'individu doit remplir cinq impératifs, apparaissant comme autant de devoirs : un devoir d'équilibre et de variété. Il faut manger de tout. C'est un devoir de santé envers soi-même ; un devoir d'attention et d'effort, pour résister à la tentation de la facilité. Il faut plutôt manger des aliments de qualité, « vrais » ou « complets », voire biologiques ; un devoir de maîtrise, qui consiste à éviter les comportements extrêmes, garder le contrôle vis-à-vis des aliments gras et sucrés, éviter les grignotages et les sauts de repas ; un devoir de rationalité. Pour cela, il faut apprendre à faire des choix alimentaires judicieux, donc éclairés et construits ; et maintenant, un nouveau devoir : se faire plaisir pour être dans la norme et éviter d'être considéré comme obsessionnel. »
www.mag-pluspharmacie.com

Corrigé

Résumé
La thérapie de l'aphasique nécessite des approches psychologiques et sociales que nous devons développer afin de maintenir ou d'améliorer sa capacité à communiquer, afin de le réinsérer dans sa famille et dans la société, de lui permettre de s'adapter à son état, et enfin d'aider et d'informer ses proches.
Des thérapies individuelles comme des thérapies de groupe, encadrées par des professionnels bien formés, peuvent être proposées au patient. Elles s'articulent autour de situations de communication courantes. D'autres activités plus libres et plus ludiques favorisent davantage l'écoute. Autre aspect essentiel, les thérapies familiales apportent une aide pratique et permettent la reconstruction de la structure familiale grâce à une bonne synergie orthophoniste, patient, famille. Enfin, les associations de patients ont également un rôle important à jouer.
(132 mots).
Synthèse
L'alimentation est évidemment essentielle puisqu'elle permet de subvenir à un besoin vital de l'homme, mais elle est également au centre des activités humaines. En fait, « la gastronomie régit la vie tout entière » et en premier lieu la santé. Mais quelle peut être la part de l'alimentation dans l'apparition de certaines maladies ?
Quatre documents traitent divers aspects du problème : dans le numéro de novembre 2003 du mensuel Psychologie magazine, Jean-Philippe Zermati relève les contradictions des régimes alimentaires américain et français. L'ouvrage de l'INRA, De la gastronomie, propose une approche sociologique du problème de l'obésité. Jean-Claude Flamant envisage des solutions pour sortir des crises alimentaires, et le site Internet www.mag-pluspharmacie.com recense les troubles du comportement alimentaire.
Les déséquilibres et les contaminations alimentaires ont des conséquences sanitaires et économiques graves. Il importe donc d'en évaluer les causes mais aussi de trouver des solutions à moyen et long termes.
Le lien entre santé et nutrition n'est plus à démontrer. Pourtant, aujourd'hui, les troubles de l'alimentation posent un problème de santé publique. Ils prennent différentes formes. L'anorexie touche essentiellement les jeunes filles. Cette restriction volontaire et drastique de la prise alimentaire entraîne une perte de poids importante avec des signes associés comme l'aménorrhée, et peut conduire à la mort. La boulimie se présente comme une ingurgitation frénétique d'une grande quantité d'aliments, parfois suivie de vomissements volontaires. L'hyperphagie consiste en l'absorption compulsive d'aliments. Diverses formes de grignotage peuvent aussi se révéler pathologiques. Mais le principal phénomène est l'inquiétante progression du pourcentage d'obèses qui relève de l'épidémie mondiale et touche particulièrement les États-Unis et l'Angleterre. L'obésité se caractérise par un excès de masse adipeuse, mesurée par l'IMC (Indice de Masse Corporelle). L'obésité est directement en cause dans certaines maladies : maladies cardio-vasculaires et respiratoires, diabètes de type 2, hypertension, maladie des articulations. Elle favorise également le développement de certains cancers, provoque des troubles psychologiques et réduit l'espérance de vie.
D'autres risques épidémiques relèvent plus de la sécurité alimentaire, crise de l'ESB, dite de la vache folle, présence de listéria dans des produits au lait cru, traces de dioxine dans les poulets, produits toxiques dans les saumons d'élevage, légumes saturés de pesticides, ou encore grippe aviaire. Or, ces accidents dans la chaîne alimentaire ont bien sûr quelques conséquences sur la santé humaine, mais ils provoquent surtout une perte de confiance et une nette diminution des ventes des produits touchés. Car tous ces problèmes alimentaires ont aussi un coût financier important et concernent un pourcentage non négligeable de dépenses de santé.
Il convient donc de dégager les causes de ces maladies liées à l'alimentation. Ainsi, plusieurs facteurs peuvent provoquer l'obésité. L'hérédité, la consommation alimentaire excessive, l'absence de pratique sportive favorisent évidemment la prise de poids, mais la mauvaise qualité d'une alimentation trop riche en sucre, en graisse, trop pauvre en fruits et légumes est également déterminante. Bien se nourrir coûte cher, et la malnutrition touche donc davantage les populations à faibles revenus. Enfin, les circuits complexes des productions alimentaires, le développement des agrosciences, l'impact des médias jouent aussi un rôle dans les dysfonctionnements et les crises alimentaires.
L'analyse de la situation permet alors d'envisager des solutions. Une bonne hygiène alimentaire doit passer par une modification des règles de vie. Pour lutter contre l'obésité, il faut donc changer les habitudes alimentaires sans tomber dans le cercle vicieux de régimes déséquilibrés, il faut aussi se dépenser physiquement. Mais une prise en charge plus générale est indispensable. Car enfin la notion de plaisir, de partage, est primordiale, et d'ailleurs à la base de ce qu'on appelle « le paradoxe français » : la convivialité s'avère plus efficace qu'une alimentation trop contrôlée, source de stress. La recherche de solutions implique une large mobilisation : industriels de l'agroalimentaire, consommateurs, professionnels de la santé, scientifiques, médias et organismes gouvernementaux. Car, s'il convient de revoir les méthodes d'élevage, de privilégier les circuits de distribution les plus courts, et de mettre en place des procédures d'alerte, de contrôle et de recherche, il faut également observer avec attention les pratiques d'achat des consommateurs, lesquelles ne coïncident pas toujours avec leurs déclarations d'intention.
Le rôle des facteurs nutritionnels est largement reconnu dans la prédisposition à certaines maladies. Mais le phénomène est complexe et les causes multiples. Ainsi, la lutte contre une mauvaise alimentation ne concerne pas uniquement les professionnels de la santé mais plutôt l'ensemble de la population qu'il faut motiver et impliquer en tenant compte des situations socio-économiques de chacun.
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